Pediatría social

Blog de la Sociedad Española de Pediatría Social

Archive for octubre 2013

XXI Congreso Español de Pediatría Social (Madrid, 22 y 23 de Noviembre 2013)

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LogoEste més se celebrará la vigésimo-primera edición de los congresos de Pediatria social en Madrid.

Cualquier dato de contacto o información lo encontraréis en: http://www.pediatriasocial.es/XXICongreso2013.htm .

Un lugar y una ocasión para renovar contactos, hacer nuevos y repasar los temás más actuales de la Pediatria social vistos desde sus profesionales. naturalmente que abierto a todos los pediatras y a miembros de profesiones aliadas, enfermeros, maestros, trabajadores sociales, psicólogos, pedagogos y cualquiera que se interese en los niños.

Por cierto, la Comisión de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid ha concedido 2,8 créditos a los asistentes al Congreso.

Realmente hoy, 31 de octubre, se cierra el plazo para la presentación de pósters y comunicaciones… (pero es hasta medianoche, y como viene un fin de semana largo, si alguno se retrasó, hasta el lunes los van a admitir. Pssss!)

Nos vemos en Madrid.

Xavier Allué (Editor)

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Written by pedsocial

31 octubre 2013 at 0:01

Eutanasia, un tema peliagudo

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imgresUna intervención reciente publicada en la lista de comunicación de la Organización Médica Colegial aportaba una reflexión sobre la eutanasia infantil . Desde la comisión deontológica se hacían eco de recientes desarrollos de las prácticas del final de la vida en los Países Bajos y expresaba la preocupación que despiertan estos temas.

Evidentemente que compartimos esa preocupación. Pero y al mismo tiempo entendemos que no es un tema al que dejar de lado u olvidar por incómodo y complejo.

Las comisiones deontológicas son muy dueñas de elaborar comentarios e incluso doctrinas sobre los temas que rodean el final de la vida pero, para los profesionales en ejercicio enfrentados a la realidad, las doctrinas sirven de poco. Además de no ofrecer, probablemente porque no pueden, soluciones o normas de aplicación en los diferentes casos, las declaraciones corporativas no garantizan que, llegada una situación de conflicto, vayan a dar todo el soporte al profesional implicado.

Mientras tanto el mundo sigue dando vueltas y en otros países y otras culturas, a las que hemos manifestado que queremos equipararnos, como son los países del núcleo de la Europa occidental, estos temas van avanzando por lo menos en su planteamiento y abordaje.

Es obvio que los médicos, o los pediatras, estan integrados en la sociedad que les rodea y que se deben a ella. Y que no van a emprender iniciativas que no cuenten con al menos ciertos consensos sociales. Pero no es menos cierto que, ante circunstancias concretas, son los facultativos, los profesionales, los que están obligados a tomar las decisiones y ofrecer las informaciones.

En Pediatria, como en cualquier otra edad de la vida, se producen circunstancias clínicas en las que la supervivencia de un paciente sin soporte se hace dificultosa, complicada, costosa en recursos y esfuerzos y hasta dificilmente deseable. El mantenimiento de la vida a ultranza puede además, carecer de sentido, de ese sentido común al que tan a menudo apelamos.

Los ejemplos desgraciadamente abundan:  enfermedades destructivas de evolución fatal sin tratamiento eficaz conocido y con evidencia de sufrimiento insalvable, grandes malformaciones neonatales (acranio, siameses, cromosomopatías, enanismo diastrófico, etc, enfermedades degenerativas del SNC avanzadas, grandes amputaciones, neoplasias destructivas y unas cuantas más, además de los siempre progresantes límites de la viabilidad fetal.

Hemos incorporado al vocabulario términos como la futilidad, y la Limitación del Esfuerzo Terapéutico, anestesia terminal, pero siempre quedará al criterio del profesional responsable la aplicación a cada circunstancia.

No podemos descargar sobre la familias la responsabilidad de las decisiones. A las familias hay que darles soporte e información, pero las decisiones son clínicas, profesionales. Y como eso es así, vale la pena que nos hablemos del tema, nos actualicemos y compartamos informaciones y criterios en frío, con tranquilidad y con serenidad, sin rehuir todos los planteamientos. Y, lógicamente, sin olvidar nunca que es lo mejor para el paciente. Para cada paciente. Para todos los pacientes.

X. Allué (Editor)

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28 octubre 2013 at 17:30

Encopresis

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Es un tema de mayor complejidad que la enuresis.                                                    Image

La encopresis consiste en que un niño de más de 4 años se ensucie la ropa interior en ausencia de un motivo o enfermedad orgánica. Por ensuciarse se entiende desde que simplemente se manche los calzoncillos o las bragas hasta hacer deposiciones sólidas o semisólidas. La encopresis puede ser primaria desde siempre, en un niño que nunca llegó a hacer deposiciones en el orinal o el  water o bien secundaria cuando el niño que ya había dejado de ensuciarse encima y levar pañales, pierde el control de sus deposiciones.

Aproximadamente un 1,5% de los escolares presentan encopresis, con una predominancia en varones.

En su origen intervienen una serie de factores, algunos innatos en el niño, de carácter temperamental o predisposición y otros determinados por el entorno como estreses, limitaciones en su actividad autónoma, adiestramiento en el control de esfínteres erróneo o anormalmente exigente o medicación o dieta laxante. El estado de limpieza de los lavabos y waters escolares pueden tener un efecto disuasorio sobre los niños a la hora de defecar. En algunos niños se puede producir un círculo vicioso de estreñimiento–lesiones o fisuras anales–dolor a la deposición–retención de heces–desecamiento de las heces rectales–emisión de heces por rebosamiento–encopresis.

En una cuarta parte de los casos de encopresis se asocia enuresis cuando el sigma lleno de heces comprime la vejiga y disminuye su capacidad.

En la encopresis se debe establecer el diagnóstico diferencial principalmente con el megacolon agangliónico en el que generalmente no se encuentran heces en la ampolla rectal y cuya historia de estreñimiento data del período neonatal. Además es conveniente resolver otras causas de estreñimiento de origen metabólico como el hipotiroidismo, o neurológico como las afectaciones de la médula espinal médicas o quirúrgicas.

La exploración anorectal, visualización y tacto deben descartar lesiones externas, fisuras, fístulas u otras.

Exámenes complementarios. Puede recurrirse a estudios radiológicos convencionales para evidenciar la retención de heces.

Tratamiento.

El objetivo del tratamiento es un readiestramiento del niño en el ejercicio de la defecación. Es importante que el niño recobre el control sobre sus funciones fisiológicas, supere sus sentimientos de vergüenza, otorgándole la responsabilidad pero exenta de culpabilidad.

En las circunstancias en las que se evidencia una impactación fecal  puede ser, previo al inicio del tratamiento, realizar un vaciamiento intestinal mediante catárquicos y enemas. Las lesiones de la piel del esfínter, fisuras o eritema deben ser tratadas con pomadas antinflamatorias.

Se deben proporcionar instrucciones para defecar reforzando la prensa abdominal con ejercicios abdominales. Puede ser útil enseñar a los niños a defecar subidos en el borde del inodoro y en cuclillas, de manera que la presión de los muslos ayuden y el asiento quede libre. Se debe intentar la defecación a primera hora de la mañana, levantando al niño más pronto para que pueda tomarse su tiempo y vaya a la escuela con sus funciones higiénicas cumplidas. Si existe la posibilidad de que el niño se manche durante el horario escolar es conveniente proporcionarle una muda limpia para que no se acomode a ir sucio períodos de tiempo largos.

Deben desaconsejarse todas las medidas de carácter represivo, castigos o aislamientos por motivo de su encopresis.

La administración de laxantes tiene por objeto evitar el estreñimiento y la desecación e impactación de las heces.

El seguimiento debe ser frecuente, cada semana o 10 días para reforzar las estrategias y controlar el progreso.

Situaciones complejas y la falta de respuesta pueden indicar la consulta a un especialista psiquiatra infantil

X. Allué (Editor)

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24 octubre 2013 at 6:12

Los niños y la política

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kids and politicsEn fechas recientes se ha producido un cierto debate sobre los niños y la política. En relación a una participación en un  programa televisivo en el que se preguntaba a niños sobre cuestiones políticas de actualidad, se despertó una serie de críticas en el sentido de que los niños deben quedar aparte de las cuestiones pilíticas y que involucrarlos puede atentar contra su derechos (sic!)

Desde la Pediatría social tenemos la tendencia a considerar que a los niños les afecta todo. Para bien y para mal, los niños están en el mundo, en la sociedad, y naturalmente participan en todos los eventos y acontecimientos. Ya nos gustaría ahorrarles a los niños su dolorosa participación, por ejemplo, en los conflictos bélicos. O en las catástrofes naturales. O de sufrir las consecuencias de políticas económicas y sociales que les hacen la vida más dificil, más triste, más pobre o más absurda. Incluyendo también los efectos de decisiones políticas de tan dudoso acierto como la ley de Educación del actual gobierno del PP (la ley del majadero del ministro Wert) o las medidas implementadas por el gobierno de las Islas Baleares sobre el uso de las lenguas en las escuelas y que han conducido a una prolongada huelga de los enseñantes en protesta.

En general los padres no quieren que a sus hijos se les manipule, se les agreda o se les indoctrine desde cualquier frente. Lamentablemente los niños son víctimas de  daños irreparables por parte de los poderes políticos, hagan lo que hagan los padres.

Los padres son muy dueños de informar, ilustrar y educar a sus hijos en el contexto de las ideas políticas que sean de su preferencia. Acompañarán o se harán acompañar de sus hijos a manifestaciones callejeras, mítines o concentraciones. Autorizarán a sus hijos a contemplar noticiarios de televisión o leer periódicos o panfletos, y darán las explicaciones que se les alcancen en respuesta sus preguntas.

Todo ello es, además de legítimo, algo sano. Sólo la violencia y las coacciones de carácter político deben ser evitadas.

De ahí que no haya que escandalizarse de que unos menores expresen su opinión o sus vivencias en el ámbito de la política. Bienvenidas sean, a menudo con mucho más sentido común que las de muchos adultos.

X. Allué (Editor)

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21 octubre 2013 at 6:47

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Enuresis

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Bed-wettingSecuencia natural al “post” anterior es referirnos al problema de la enuresis, esencialmente la enuresis nocturna. El texto que sigue es de hace un tiempo, pero esto no ha cambiado mucho.

La enuresis es la falta de continencia urinaria. Por encima de los 4 años los niños deben controlar la micción durante el día. La falta de continencia urinaria por la noche de 6 años en adelante se denomina enuresis nocturna. También es enuresis la pérdida de continencia después de 3 meses de haber sido capaz de mantenerse seco a cualquier edad.

El desarrollo de la continencia urinaria varia con el género, siendo más común en niños que niñas,  el grupo cultural y la etnia, siendo más frecuente entre caucásicos occidentales.

La enuresis se puede dividir en enuresis primaria cuando la incontinencia se considera en un niño que nunca había conseguido la continencia y enuresis secundaria, cuando un niño que ha conseguido la continencia durante al menos 3 meses,  comienza con episodios de incontinencia).

La enuresis secundaria y diurna  se asocia a patología orgánica de mayor complejidad.

Parece existir una cierta predisposición genética a la enuresis. Si uno de los padres presentó enuresis, la mitad de sus hijos tendrán enuresis. Si ambos padres tienen historia de  enuresis, hasta el 70% de sus hijos tendrán enuresis. También se ha descrito una mayor incidencia entre gemelos idénticos.

Es conveniente indagar si existe algún otro miembro de la familia que padezca enuresis en el momento actual, incluso si el afectado puede ser uno de los progenitores que mantenga su problema oculto y que merezca asimismo atención y tratamiento.

La causa de la enuresis es desconocida. Sin embargo se han identificado factores que merecen atención como pueden ser una cierta irritabilidad vesical debida a infecciones urinarias, que la capacidad de la vejiga sea pequeña o que el sueño del niño sea especialmente profundo.

Las causas anatomofuncionales debidas a problemas urológicos o del control neuronal del esfínter deben ser descartadas aunque son raras.

El modelo interpretativo causal de la enuresis, sobre todo de la nocturna, más conocido es el que lo interpreta como una desviación conductual ligada a la maduración psicosocial. El control de los esfínteres responde a un proceso de aprendizaje y su carencia representa una deficiencia en ese proceso.

La enuresis se da más en niños de familias numerosas, en hijos de madres jóvenes, que trabajan fuera de la casa y fumadoras, aunque estos factores coincidentes no parecen tener una relación causal.

La enuresis secundaria, la que aparece después de un período de control adecuado de los esfínteres puede coincidir con factores estresantes para el niño como las crisis familiares, divorcio o fallecimiento de uno de los padres, la angustia de separación de la madre, el nacimiento de un nuevo hermano, las hospitalizaciones, enfermedades agudas o accidentes e intervenciones quirúrgicas.

Las niñas padecen enuresis menos a menudo pero suele ser más difícil su tratamiento.

Diagnóstico.

La manifestación común es el relato de que el niño moja la cama o los calzoncillos, sin otros síntomas acompañantes. La micción en la enuresis nocturna se produce a menudo en los primeros momentos del sueño y el niño no se despierta al mojarse. Debe distinguirse la enuresis de la incontinencia, en la que el niño o niña pierde orina constantemente.

La exploración clínica acostumbra a ser totalmente negativa. Los exámenes complementarios deben ser sucintos, limitados a un análisis de orina. No están indicados los estudios urodinámicos si el niño es capaz de retener la orina un cierto espacio de tiempo.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es conseguir la maduración del niño y eliminar el problema. La intervención debe iniciarse desde el primer momento de la entrevista. Si se conoce de antemano que el motivo de la consulta es que el niño moja la cama es una buena práctica iniciar la conversación preguntando directamente al niño que es lo que le trae a la consulta para conocer con sus propias palabras como identifica el problema. 

A partir de ese momento se debe anunciar al niño que si entiende que tiene un problema, lo que vamos a hacer es intentar resolverlo entre todos y que le vamos a ayudar. Debe recomendarse a la familia de abstenerse de medidas represivas, castigos o riñas sobre esta materia. Al mismo tiempo se debe evitar el empleo de pañales a partir de que se pongan en marcha las medidas terapéuticas y recomendar que el niño se responsabilices de la limpieza de la cama, cambio de sábanas y de llevar la ropa mojada al lavadero.

Las medidas de control deben incluir la abstinencia de beber líquidos a partir de cierta hora de la noche, un par de horas antes de irse a la cama. En ese momento el niño debe vaciar la vejiga. Aproximadamente una hora después de que se haya dormido se le debe despertar y hacerle orinar de nuevo. Es importante que esta segunda micción se haga despierto y consciente.

En la enuresis nocturna puede ser conveniente que, en cambio, durante el dia, el niño beba cantidades grandes de agua que le acostumbren a retener la orina y con ello conseguir una vejiga de mayor capacidad. Los éxitos pueden reforzarse con sistema de seguimiento en un calendario en el que se hacen marcas o se pegan estrellitas o adhesivos para señalarlos. En las visitas sucesivas se debe estimular el éxito y elogiarlo.

En los niños más mayores o en los que las medidas conductuales fracasen decididamente, puede iniciarse un tratamiento farmacológico. El más eficaz es el acetato de desmopresina, de administración por inhalación. Habitualmente basta con un “puf” o inhalación nasal antes de irse a la cama para conseguir una antidiuresis eficaz de 6-8 horas de duración. El tratamiento debe retirarse gradualmente después de haber conseguido varias semanas de noches secas.

También se ha empleado con relativo éxito un antidepresivo tricíclico como es la imipramina.

El tratamiento puede precisar actuaciones psicoterapéuticas que actúen sobre dificultades conductuales en otras esferas, adaptación a las crisis y mejora de la autoestima.

El empleo de alarmas requiere una motivación y participación de la familia considerables y en nuestras manos no han sido útiles.

X. Allué (Editor)

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17 octubre 2013 at 5:57

El uso social de los lavabos (WC)

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waterNo nos ha sido fácil enunciar este post ante la plétora de sinónimos, extranjerismos y eufemismos que se emplean en la lengua española para el lugar o espacio donde realizamos nuestras deposiciones: lavabo, baño, servicios, W.C., water pronunciado “báter”, letrina, excusado, “toilette”, retrete, inodoro, aseo, “rest room”.

En algún momento del pleistoceno los humanos decidieron que las deposiciones era algo que había que hacer fuera de la caverna, lejos y en más o menos privado. Probablemente pasó un tiempo hasta que se designara un lugar específico y bastante más hasta que se llegó a dignificar el espacio y se le dotó de mecanismos que evitasen el rechazo que habitualmente producen las deyecciones.

Los niños se puede entender que nacen en el pleistoceno, la infancia de la humanidad, y les toma un tiempo en dominar el control de sus esfínteres lo suficiente como para demorar la deposición hasta llegar al lugar o espacio designado para cumplir esa función.

En el interin, las sociedad de consumo ha dispuesto una serie de recursos que actualmente representa en el mundo occidental un considerable volumen de negocio: los pañales desechables para bebés. Introducidos en los años 60 del siglo pasado y teniendo en cuenta la distribución sexual de las tareas de crianza, los pañales desechables han contribuido a resolver un problema y con ello a una parte de la liberación de las mujeres. Más o menos en la misma proporción que las lavadoras-secadoras de ropa o las ollas a presión. Todo esto dicho sin más propósito que la constatación de la realidad en el mundo occidental.

Mientras, el proceso de instrucción de los niños pequeños en el control de sus esfínteres constituye una parte importante de la socialización de los humanos. Para muchos niños, y también para sus padres, éste proceso es simple, natural y hasta breve. De la fase de propuesta, a la fase de “ya lo pide”, hasta cuando el pequeño ya es autónomo suelen transcurrir algunos meses y requerir esfuerzos y atención. Cuando se obtiene un éxito se acostumbra a celebrarlo. Los fracasos deben aceptarse como una invitación a la insistencia. Unos y otros pueden depender de la maduración del niños, de la época del año en que se inicia el entrenamiento, del apoyo mutuo de guarderia y padres y varios más. La prolongación de los fracasos en el control de esfínteres más allá de la edad de preescolar se convierte en un problema que recibe una denominación diagnóstica: enuresis y ecopresis. Uno y otro tiene valoraciones, evolución y manejo diferentes y pueden precisar la intervención del pediatra dedicado.

Pero lo que se precisa es su identificación adecuada desde la seguridad de que las causas orgánicas son excepcionales. Y que, en cambio, el manejo de la solución de forma dinámica y temprana siempre es posible.

X. Allué (Editor)

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14 octubre 2013 at 10:08

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Polio y vacunas: poner los niños muertos encima de la mesa

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Slide1 El diario local de donde escribimos ofrece hoy la noticia del inicio del Curso de Avances en Pediatria precisamente recogiendo no un avance sinó un viaje en el tiempo a 1969. La conferencia inaugural recuerda que en la primavera de aquel año, un brote epidémico de poliomielitis espinal epidémica, terrible enfermedad que en aquella ocasión causó la muerte de casi la mitad de los afectados dejando al resto con secuelas permanentes.

Los casos están bien documentados, sus historias clínicas disponibles, así como los resultados de la detección del virus, realizados en los laboratorios del ministerio de Sanidad de Madrid, confirmando en varios de ellos,  que se trataba de la cepa 1 (Mahoney or Brunenders). Los niños no habían sido vacunados, excepto dos hermanos que habían recibido una sola dosis de la vacuna oral pocas semanas antes. El brote venía asociado a la suspensión del programa de vacunación durante varios meses con anterioridad al mismo.

Lo terrible de la situación fue la desvergonzada negación de la existencia del brote epidémico por parte de las autoridades del gobierno de la época (ver imagen de La Vanguardia del día 8 de julio de 1969), con participación directa del entonces ministro de Información, Manuel Fraga Iribarne. La nota aparecida en La Vanguardia, hoy fácilmente accesible en su hemeroteca, no tiene desperdicio. Y todo en aras de evitar una situación que pudiese crear alarma y afectar el turismo que resultaba ser la principal fuente de ingresos del país.

Las obtusas autoridades no tuvieron en cuenta, por ejemplo, una carta de una ciudadana francesa que solicitaba la confirmación de si el brote era o no de polio porque, en el caso de que se confirmase, como sus niños estaban vacunados, no tendría ningún inconveniente es continuar sus planes de vacaciones en Salou. Mientras que en caso de ser de otra causa, lo tendría que reconsiderar (!!).

Estamos en la muy probable fase final de la lucha por la erradicación de la polio en el mundo. Los paises actuales con polio debida el virus “salvaje” son escasos (Nigeria, Somalia, Afghanistan, Pakistan) en algunos de ellos con una situación complicada por conflictos bélicos y la existencia de fanatismos antivacunas que ya hemos comentado en este blog.(ver también los comentarios). Algunos esfuerzos económicos importantes como el que lleva a cabo la Fundación Bill and Melinda Gates se enfrentan con dificultades que no siempre se resuelven con dinero.

Pero, y mientras tanto, tenemos que tener muy claro en aquellos paises privilegiados de los que  la polio ha sido erradicada es que, mientras existan situaciones endemia, un descenso en la universalidad  la vacunación dejará niños expuestos a padecer la infección y sus terribles consecuencias.

Una vez más recordamos a los antivacunas que consideren si también van a dejar sin antivirus sus ordenadores personales.

X. Allué (Editor)

Written by pedsocial

10 octubre 2013 at 8:07

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