Pediatría social

Blog de la Sociedad Española de Pediatría Social

A vueltas con las Urgencias Pediátricas

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9k=Este martes pasado, nuestros esforzados colegas del blog Pediatría Basada en Pruebas, en vez ( o además) de irse de verbena,  publican la noticia comentada de que el Grupo de Trabajo de Educación para la Salud de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha creado un Programa de Educación Para la Salud sobre el Uso Racional de las Urgencias Pediátricas. Se trata de un Programa educativo que consta de seis sesiones y está diseñado para ser implementado en los Centros de Atención Primaria.

Mi enhorabuena por el esfuerzo y la dedicación. Todos los esfuerzos que se hagan para educar a la población, las familias y los niños deben ser aplaudidos.
Pero me temo que, una vez más, yerra el tiro y me permito augurar escasos resultados. Llevó más de veinte años diciéndolo y hasta escribí un librito sobre eso (ALLUE X, Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas. Factores socioculturales de la demanda de urgencias pediátricas. Mira Editores, Zaragoza, 1999. ISBN 84-89859-55-8)
En vez de reprimir la demanda, que parece en la línea de los “recortes” de estos gobiernos a los que les sobran los enfermos, lo prudente es adecuar la oferta. A Urgencias acude todo aquel que no quiere esperar. Da igual que sea algo grave o una simpleza. En mi anecdotario, de miles de situaciones, se incluye el de la madre que trajo el niño “porque le parecía que por la tarde iba a tener fiebre“. Y eso más que sea mejor prevenir que curar es prevenir antes de ni se sueñe en enfermar…

Pues se trata de abrirles una puerta de asistencia primaria espontánea, con recursos asistenciales elementales pero eficaces. “Fast-tracking” era el término. Un adecuado sistema de triaje y una asignación prudente de personal con alto grado de dedicación que estén dispuestos a entender que la demanda tiene una origen y significado social y no necesariamente biológico. Así se mejorará la asistencia, se evitaran frustraciones a los profesionales y hasta es posible que se ahorre dinero.

Ya lo hemos explicado más veces. No es un problema nuevo. Hace 166 años los médicos ya se quejaban de los “abusos” de los pacientes.  (HODGSON J, The genteel outpatient abuse at the public charities. Lancet  1849, ii, 705)
Lo demás es ponerle puertas al campo. Y favorecer la autoatención, no siempre aconsejable.
No os fiéis de los gobiernos: lo que quieren es que los pacientes desaparezcan, que se queden en su casa y no den la lata ni gasten. A ver si esto de la sanidad se acaba (sic!). Y usar el dinero de la sanidad para otras cosas.

X. Allué (Editor)

Written by pedsocial

25 junio 2015 a 6:11

9 comentarios

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  1. A la pediatría primaria también le gusta trabajar la urgencia de origen biológico y no la social. Quién hace el “Fast-tracking”?

    pepepedia

    25 junio 2015 at 11:31

    • Las urgencias son asistencia PRIMARIA. Primera, inicial. Por lo menos al comienzo. Que los casos sean graves, complejos y que requieran grandes recursos es, como mucho, ocasional.
      El “fast-tracking” lo debe hacer el/la mejor. Por la cuenta que nos tiene.
      La Pediatría social es la más Pediatría de todas. Me trae a la memoria unos versos antiguos de JM de Pereda:

      Es mi casa solariega
      más solariega que otras
      pues por no tener tejado
      le da el sol a todas horas

      Pues eso.

      X

      pedsocial

      25 junio 2015 at 17:34

      • Lamento discrepar, pero si para algo no está preparada la pediatría de atención primaria es para las urgencias. Es de las poquísimas cosas que incluso se admite de manera institucional. Una vez dado eso por sentado volvamos al hilo del asunto que no era el de las urgencias, sino el de las “urgencias”, esas que usted y yo conocemos sobradamente, sí las de “porque le parecía que por la tarde iba a tener fiebre“ o las de “hace seis meses que se dio un golpe y venimos hoy de urgencias”. A esas, lamentablemente, ni los cursos de la AEPap, ni las puertas espontaneas de la atención primaria las van a poner en vereda, porqué esas “urgencias”, digámoslo claramente de una vez, le duela a quien le duela, son las que reproducen una y otra vez ese 5-7% de listillos y aprovechados del sistema que se saben todas las triquiñuelas para salirse con la suya en cualquier situación. Son los mismos que se te cuelan en la cola del pan o en el quiosco el domingo por la mañana cuando vas a comprar la prensa, los que empujan en el metro en hora punta para no quedarse fuera y los que siempre “sólo quieren hacer una preguntita” para tener un acceso rápido y sin seguir las reglas establecidas allí donde les interesa.
        Esa es la “urgencia” que colapsa el hospital, la que quema al pediatra, sea del ámbito que sea, la que te deja con sensación de ridículo y cara de tonto… una vez más. Y a esa “urgencia” por el bien de la pediatría, por la salud mental de los pediatras, por solidaridad con los demás usuarios y por civismo en general, más allá de la educación sanitaria, hay que ponerle freno. Y si a ellos les vale cualquier artimaña para pasar por delante de todos, el sistema debería tener su propio antídoto para darles de su propia medicina y eso no pasa ni por abrirles puertas, ni hospitalarias, ni primarias.
        Lejos de su erudición poética permítame encadenar dos refranes de mi tierra que resumirán mi punto de vista de la situación en tres segundos.

        No es pot matar tot el que és gras
        y
        Fil que penja butifarra que falta

        No podemos acusar a todos los que vienen con “urgencias” de lo mismo, pero de seguir así pronto nos daremos cuenta que hay demasiados hilos colgando en nuestro sistema…

        pepepedia

        26 junio 2015 at 8:50

      • Contesto a pepepedia y antes de que se te echen encima los abnegados pediatras de Atención Primaria que atienden (o atendemos) Urgencias a diario en los Centros de Salud. Yo no daría nada por sentado. De acuerdo que el mundo está lleno de impresentables insolidarios y abusones, que plagan los servicios asistenciales. Pero ese flujo no lo va a detener un curso de formación que, precisamente, deban gestionar los pediatras de AP (Ver el artículo original).
        No veo “frenos” ni “antídotos” para controlar a los improcedentes…
        Y los miles de urgencias atendidas me mantiene el recuerdo de las situaciones inesperadas, los “Pedro y el lobo”, como la familia hiperfrecuentadora que trae una niña de 12 años porque le duele la tripa y una enfermera experta observa que el hermanito que se espera mientras en la sala tiene mala cara y le ve una petequia en el cuello de lo que al rato era una sepsis meningocócica, y una docena más de los que “menos mal que nos lo trajo a tiempo“.
        Se trata de recanalizar el flujo de la demanda con eficacia.
        Mejor trabajar bien y no caer en el error de quitarse la gente de encima, que la “feina mal feta no te futur” y que en Urgencias trabaja el que así quiere, pues “qui no vol pols que no vagi a l’era“.🙂

        pedsocial

        26 junio 2015 at 18:46

  2. Reconociendo que el catalán no es mi fuerte y puede que pierda algún matiz, me temo que la inmensa mayoría de los pediatras de AP están de acuerdo con pepepedia (y no nos echaremos encima sino que lo auparemos a hombros) y lo que publica pedsocial parece propio de un ingenuo que parece ignorar que los medios son finitos y la estupidez humana (por citar a Einstein -algo se ve que hay que citar y la poesía no es lo mío-), infinita, como el egoismo, como la solidaridad (polos opuestos -no todo es malo-)… Lo cierto y verdad es que tampoco creo que con educación para la salud vayamos a curar a ese 5-7%, sino que contrarrestaremos las “enseñanzas” que este 5-7% imparten en sus cátedras a diario: “Pues vete a urgencias!”, “Pues yo a la mínima ya voy a urgencias”, “Pues yo llegué a urgencias y les dije que…” y hacen que ganen “adeptos” a su “fe”. A ese 5-7% no basta con darles educación, sino que hay que tratarlos de igual manera que los trataría Hacienda (si osan ser insolidarios), Justicia (si ponen denuncias falsas)…
    Al fin y al cabo, seguro que hay una base social que justifica que existan defraudadores, difamadores… y la sociedad, impotente para cambiar las bases de si misma (básicamente mediante EDUCACION -palabra en común con el grupo que ha hecho el trabajo que aquí se ¿critica? ¿pone en solfa? ¿menosprecia?-), optó por hacerles “desistir” mediante medidas disuasorias.
    En una ocasión (aquí también se ve que es aceptable el uso del anecdotario personal) una persona me dijo que ella no sabía distinguir cuando su hijo tenía que ir a urgencias. Yo le pregunté ¿Tiene usted TV plana? Me dijo “sí” (esta pregunta era importante para establecer si podía disponer de 50 euros para gastarlos en algo distinto a la comida). Entonces le dije: “pues imagine que cada vez que vaya a urgencias le cobrarán 50 Euros. Obviamente si cree que su hijo está en peligro supongo que no los escatimará. Si decide que puede esperar a que le den cita con su pediatra y que mientras usted lo puede cuidar en casa, ESO NO ES UNA URGENCIA”. Creo que aprendió la lección. Al menos, enmudeció y no supo que contestarme.
    En fin, que si como dice Xavier, el triage lo hacen “los mejores”, tras hacerlo, sabrán a quien se les debería cobrar 50 Euros antes de atenderlos (opcionalmente se les puede dar una cita con su pediatra gratis) y a quien se le deben abrir las puertas del sistema sanitario independientemente de la hora y de lo señalado de la fecha. Vamos, que no es que yo esté a favor del ticket moderador, sino de la factura al abusuario, así, del tirón, llanamente, sin rencor (y si eres rico y no te importa, pues pagas y contribuyes al sostenimiento de la sanidad para los pobres -podría haber tramos de precios, bonificaciones, un número finito de consultas gratuitas para determindas clases sociales-)
    O resumiendo y usando otro dicho popular, a ese 5-7% no los ataría yo con longaniza (se la comen y luego muerden), sino con una correa cortita para que no muerdan los derechos del 93-95%.
    Y no puedo dejar de comentar tan desafortunado ejemplo (para tu argumentación): “la familia hiperfrecuentadora que trae una niña de 12 años porque le duele la tripa y una enfermera experta observa que el hermanito que se espera mientras en la sala tiene mala cara y le ve una petequia”. Esto es, en ausencia de educación se acude con una chuminá mientras al hermano se le deja morir. La enfermera lo vió en la sala de espera de casualidad, como lo pudo ver en la cola del carrefour con mala cara. Es decir, ese niño “no fue a tiempo”, sino más bien “tuvo suerte”. Se ve que, afortunadamente, tan experimentada enfermera no estaba colapsada por el trabajo provocado por otras “20 hermanas” y pudo dedicar un tiempo a mirar a alguien que ni siquiera vino a consultar.
    Tan experimentada enfermera tuvo la “intuición” de ver la “mala pinta”(y no me refiero a la “pinta” del cuello). Y a eso es a lo que pretendemos enseñar a las familias en definitiva: “a distinguir las malas pintas, de las buenas”. Esas que justifican gastarse 50 Euros (aunque no te los cobrarían si efectivamente la tienes).

    alesmismo

    27 junio 2015 at 8:25

    • Quizá me he perdido por la extensión del comentario de Alesmismo y no acierte a responder adecuadamente. Pero, en fin:
      – Todos los comentarios son bienvenidos
      – En mi ya larga y algo azarosa vida me han llamado de todo menos ingenuo.
      – El argumento de que no se puede impedir que quienes abusan vayan a Urgencias viene a ser el mismo que el de que no se les puede impedir que voten en las elecciones o, más aún, que tengan hijos. Las medidas represivas, cerrar puertas de acceso o disuadir económicamente, se viene demostrando que no funcionan.
      – El anecdotario siempre es ilustrativo. En el caso expuesto, quizá con poca fortuna, el matiz es que penalizar o desatender a familias hiperfrecuentadoras o abusadoras no nos debe distraer de que lo importante son los niños, a quienes hay que atender aunque sus padres sean unos impresentables abusones, desorientados o incluso malvados.
      – Poner filtros dinerarios es una recurso capitalista que sólo perjudica a los menos favorecidos. Por cierto, en los Estados Unidos, donde el sistema sanitario es esencialmente de pago, los problemas de sobrecarga y abuso del recurso de Urgencias es muy parecido. La oferta y la demanda de Urgencias se rije por parámetros sociales, no biológicos ni económicos. Desde hace al menos 166 años, como citamos.

      XA

      pedsocial

      27 junio 2015 at 10:17

      • Bonus track: En referencia a esa publicación de hace 166 años, que no dudo debería ser interesantísima en su época, recordar que por entonces no habían dejado su impronta en la historia personajes como Henry Ford, Graham Bell, Tim Berners-Lee, Bill Gates, Steve Jobs y algún que otro ilustre representativo de nuestra historia reciente. No me puedo ni imaginar como se vivía entonces, lo que me da pie a introducirme en el mundo de la música (qué es lo que realmente me apasiona) para soltar un The Times They Are a-Changin’ (B. Dylan)!

        pepepedia

        27 junio 2015 at 12:00

    • Ostras! Me congratulo de qué alguien, de forma más radical qué yo, le de un enfoque similar al mío al tema, empezaba a pensar que discrepar con X.Allué -referente de la pediatría catalana y a quién admiro como persona- era más el resultado de un incipiente deterioro mental producto de la edad que de mi experiencia profesional. Entiendo que cualquier urgencia o “urgencia” deba ser atendida y más aún cuándo nuestro pagador las entiende como “todo aquello que el usuario considere como tal”. Hasta aquí no me cabe duda que todos los pediatras estamos de acuerdo, pero y, “permíteme que insista” (y aquí, a parte de a la poesía, al refranero y al anecdotario, abrimos una nueva puerta al mundo de la publicidad) aquéllos que usan la palabra URGENCIA para, a sabiendas, conseguir una asistencia más rápida de la que les corresponde deberían verse obstaculizados en aras de un incremento de la calidad asistencial para todos, entre los qué incluyo a los profesionales, sin entrar a debatir el ahorro que eso representaría. No deja de ser una opinión, pero siempre he pensado que cualquiera que use la palabra mágica para abrirse puertas debería pagar el correspondiente peaje -no hace falta que sean 50€, entre 5 y 10 sería suficiente- qué el equipo que ha atendido al niño será el encargado de valorar si le son reembolsados o pasan a ingresar las arcas de esa sanidad tan deficitaria que tenemos y que, en estos momentos, no puede permitirse ciertos lujos

      pepepedia

      27 junio 2015 at 11:01

      • Ten en cuenta que soy andaluz y “exagero” en todo (eso puede pasar por radicalismo, que en el fondo no es tal). Comparto tu punto de vista, pepepedia, aunque sigo pensando que no se trata de pagar 5 Euros para pasar a “exigir”, sino de pagar el justo precio más un plus el que abusa (ese plus iría destinado a mejorar la financiación del sistema -las multas por exceso de velocidad no van a salvar el país, pero quizá salven alguna vida-). No es ni más ni menos que el mismo principio que los seguros de un coche (si provocas muchos siniestros pagas más, pero si los sufres por culpa de agentes externos pagas lo mismo). Y todo ello teniendo en cuenta de que se podrían facilitar algunos vales gratis (LIMITADOS) a las personas con escasos recursos (los tres primeros siniestros anuales no penalizan en algunos seguros). Lo cierto y verdad es que la oferta (cuando se paga entre todos y se tiene por “gratis”), jamás podrá satisfacer la demanda, por mucho que cojamos la guitarra y compongamos una canción utópica sobre el asunto (y si hay pruebas de lo contrario me gustaría conocerlas -algún estudio que demuestre que cuando un hospital público y gratuito aumenta el número de médicos en urgencias, disminuye el número de personas que son atendidas-). Y eso , mal que me pese, es un hecho, pues los servicios sanitarios cuanta más oferta prestan, más se colapsan y tienden a aumentar el tiempo de espera y la insatisfacción del cliente. En todos los hospitales que he trabajado se ha cumplido esa máxima (no deja de ser un hecho anecdótico).

        La cita de estados unidos vuelve a ser desafortunada. No creo que ningún hospital en el que se cobre el justo precio por las urgencias se colapse, de igual modo que las compañías de seguros no colapsan, sino que prosperan. Lo que colapsa es lo que es gratis si se deja abusar: la sanidad (incluso los hospitales públicos americanos), la calidad del aire, el agua potable disponible… Si no se multa por contaminar… Pues eso, que los hay que “contaminan” la calidad de la sanidad de todos.

        Pero todo esto iba por emprender un programa de educación para la salud QUE NO VA DESTINADO a los abusuarios (estos son impermeables), sino a contrarrestar sus efectos “docentes” sobre la mayoría de usuarios responsables. Efecto, sobre el que no tengo pruebas, pero si numerosas anécdotas.

        Todos sabemos que SIEMPRE es más efectivo un refuerzo positivo que uno negativo (eso es una falacia estadística porque a la mayoría les va mejor un refuerzo positivo que uno negativo), pero siempre hay personas (pocas) a las que el “tratamiento estandarizado de la GPC basada en la evidencia” no les va bien. A ellos no hay más remedio que tratarlos con medidas “alternativas”. No todo se cura con jarabito de fresa. Algunas cosas que se emplean para curar te llevan al borde de la muerte. El jarabito de fresa es el programa de educación para la salud, con el que se espera que la mayoría mejore y se mantenga sana. A la minoría resistente creo que necesita un abordaje quirúrgico, radioterapia y quimio, como buen cáncer que es y que si se deja, crece incontrolado y afecta a las demás células del cuerpo. Pero OJO, no pretendo que se aplique como “castigo”, sino para “salvarlos”. Creo que cuanto menos va uno al médico es mejor para la salud y el abuso de las urgencias no sólo es perjudicial para los usuarios razonables, sino también (y sobre todo) para los abusuarios: acaban polimedicados, irradiados, desangrados, medicalizados… Además, estoy convencido de que si pagasen, eso les haría mucho más “sensibles” a los programas de educación para la salud. Eso les ayudaría a “acertar” llevando al niño de la petequia con “mala pinta” a urgencias sin demora y pedir cita con su pediatra para la niña estreñida.

        En fin, supongo que si por Xavier fuera, no habría cárceles, multas, jueces, policía… ¿Sabéis que? Si por mi fuera (y dependiese de mi mera voluntad el buen comportamiento de las personas), tampoco. Son las soluciones “menos malas” que ha encontrado la humanidad para defenderse de los “abusones”. Tampoco arreglar este problema tiene una buena solución, sino soluciones menos malas que han demostrado su eficacia en otras áreas de la vida (la accidentalidad en tráfico y los muertos por el tabaco no han caído con otra cosa que no hayan sido medidas cohercitivas y disuasorias -salvando no solo a los inocentes fumadores pasivos o a los conductores prudentes que se ven involucrados en un accidente-) y luego están también las soluciones teóricas y utópicas que hasta donde sé, no han pasado de ser “una bonita canción” que a la inmensa mayoría nos gustaría cantar, pero de la que algunos nunca se sabrán la letra y desafinarán.

        Y como se que gustan las fracesillas célebres, os dejo esta de Polibio:

        “El objeto de la guerra no es aniquilar a los que la han provocado, sino hacerles que se enmienden; no destruir a los inocentes y a los culpables por igual, sino salvar a ambos.”

        alesmismo

        27 junio 2015 at 12:36


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