Pediatría social

Blog de la Sociedad Española de Pediatría Social

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Proyecto de vida

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Walking down your lifeA todo el mundo le han preguntado alguna vez qué quiere ser cuando sea mayor. Es saludable también preguntárselo a uno mismo. Yo me lo sigo preguntando cada día (!).

Antes escribimos sobre las SEIS dimensiones de la realidad, con énfasis en la importancia del futuro, magnitud de la que los niños, naturalmente, tienen más. Saber que van a hacer con él es una información de relevancia.

Preguntárselo a los niños en una consulta de Pediatria social no es una curiosidad más o menos ociosa. Entendemos que es una cuestión capital a plantear no sólo al niño que según la edad recurrirá o no a los repetidos futbolista, astronauta, maestra, top-model o cocinero, sino y especialmente a los padres. Saber que futuro planean los padres para cualquier niño que acuda a la consulta es una información esencial para situarnos en la realidad del niño.

Los niños, según la edad:

  • De 1-3 años apenas van a saber que contestar
  • De 4-10 años, el mundo mágico les invitará a fantasías más o menos aventuradas, pero las ilusiones son saludables
  • De 11-16 años en este país puede quedar sin respuesta, mientras que en otros sitios se tienen que tomar decisiones en cuanto a cómo enfocar la educación y, con ello, perfilar una dedicación profesional o laboral futura.
  • En la vida adulta es un compromiso existencial.

Las expectativas paternas pueden verbalizarse con más o menos imaginación, pero si la pregunta se hace con seriedad, en una consulta para completar la anamnesis, la respuesta puede aportar un considerable volumen de información sobre el contexto y las expectativas sociales de cada niño. La información puede contener desde propuestas razonables hasta estupideces fruto de la expresión de frustraciones o neuras parentales.

La valoración que se pueda hacer de las respuestas estará sometida a un cierto grado de subjetividad por parte del entrevistador, porque el amplio abanico de posibilidades pesará sobre los contextos culturales tanto de los padres como del propio entrevistador, médico, enfermero, psicólogo o trabajador social. Y todas las respuestas merecen respeto y contienen validez.

Sólo hay una incontestable y que contiene todas las garantías: cuando sea mayor, quiero que mi hijo sea feliz.

X. Allué (Editor)

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9 mayo 2016 at 6:08

Corrupción en el ojo ajeno y la viga en el propio

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tarugoQue la corrupción se haya convertido en la segunda preocupación de los ciudadanos de este país, después del desempleo que origina la actual crisis económica es una desgracia social. Y como tal nos afecta a todos. A los profesionales también. La corrupción, el uso ilegal de recursos económicos con fines lucrativos fuera y por encima–o por debajo–de la actividad normal de unos y otros es posible que haya existido siempre. Al menos hay referencias desde hace siglos en el Antiguo Egipto o en la Grecia clásica. En la Grecia moderna se ha apuntado como una de las causas de la tremenda situación que atraviesa el país más destrozado por la crisis económica actual. Pero ese es el consuelo de los tontos: mal de muchos, epidemia. O, en este caso, endemia.

Hace unos meses y al considerar los problemas que se desarrollaban alrededor de las medidas para intentar controlar el disparado coste de los medicamentos y su repercusión social, anuncié que haría una referencia a una de las corruptelas que se han sucedido en la prescripción de fármacos. Una execrable práctica que espero y deseo que haya desaparecido, era lo que se conocía como “tarugo”. Profesionales de dudosa reputación entregaban a representantes de las empresas farmacéuticas de igualmente más que dudosa reputación, el taco de papeles grapados que constituyen la matriz o “tarugo” de los talonario de recetas de la Seguridad Social. Supuestamente a efectos estadísticos para que el representante pudiese justificar qué profesional recetaba qué, pero e indudablemente, a cambio de contraprestaciones diversas.

Para nuestro lectores de otras latitudes, recordamos que los medicamentos incluidos en un petitorio publicado por el estado español, eran de dispensación subvencionada en un tanto por ciento variable en general y de forma completamente gratuita para los pensionistas. Esta situación administrativa se origina en los años de la dictadura franquista como una medida populista en unos tiempos en los que coincidieron la tremenda pobreza que aquejaba a un pais destrozado social y economicamente por la Guerra civil, con la creciente eficacia objetiva de los fármacos, notablemente los antibióticos. En muchísimas ocasiones, la población acudía a la consulta de los médicos única y exclusivamente para obtener una receta de medicamentos.

A principios de los años 70 del pasado siglo, las farmacias españolas podían dispensar más de 16.000 específicos, de los que dos terceras partes estaban subvencionados. El consumo de medicamentos en España superaba con mucho el de cualquier otro país de nuestro entorno más próximo, tanto en términos absolutos como proporcionales a la población a asistir. Además, las diferencias en los porcentajes de subvención de los fármacos llevaba a utilizar las recetas de pensionistas cuando quien iba a necesitar y, eventualmente, emplear el medicamento era otra persona.

Todo este entramado beneficiaba a la industria farmacéutica, a sus representantes, a los farmacéuticos, posiblemente a la población que obtenía bienes a cambio de nada, a goberanantes populistas que contaban con una agradecimiento tácito de esa población y todo ello, con la connivencia de los médicos prescriptores. No es difícil entender que algunos de ellos participasen directamente de alguna parte de los beneficios.

La vigilancia de estos posibles abusos estaba encomendada a los servicios de Inspección de la Seguridad Social, notorios por su habitual ineficacia y que, al menos en algunos casos que incluso en una época de escasa libertad de prensa y disfunción judicial que llegaron a denunciarse, participaron también en la cadena de corrupción. Y la otra vigilancia que pudieran ejercer los colegios profesionales, de Médicos y de Farmacéuticos, sólo se produjo en ocasiones de denuncia por facultativos enfrentados por razones personales, políticas o sociales.

Se podría argumentar que la profusión del empleo de fármacos hubiese podido contribuir a la realmente envidiable situación de la salud de los españoles. Con cifras de mortalidad infantil  y las tasas de longevidad o expectativa de vida entre los cuatro o cinco mejores países del mundo, y la percepción por parte de la población de que nuestro sistema es muy apreciado, es posible que algo que ha formado parte de nuestro histórico tenga algo que ver. Lamentablemente la tasas de resistencia a los antibióticos de la flora bacteria considerada “autóctona” más bien desmentirían esa argumentación, entre otras cosas.

Realmente ha sido a partir de los años 80 y, especialmente, desde la promulgación de la Ley general de Sanidad y la puesta en marcha de los programas de control de especialidades farmacéuticas PROSEREME, que se ha reducido primero la lista de fármacos autorizados y después los subvencionados. Y más recientemente, en los últimos dos años, con la introducción de medidas económicos supuestamente disuasorias, el consumo de fármacos se ha reducido considerablemente.

Con todo ello el fenómeno del “tarugo” ha pasado a la historia y de ello todos podemos alegrarnos. Pero no dejar de recordarlo aquí para dejar claro que en esto de la corrupción hay grandes culpables pero y simplemente, tampoco hay inocentes.

X. Allué (Editor)

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11 marzo 2013 at 9:44

Los recortes en sanidad y su repercusión social

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Me resulta imposible abstraerme de la realidad que en estos momentos afecta a los servicios sanitarios en la comunidad autónoma donde resido. Quisiera desproveer este comentario de cualquier interpretación partidista-partidaria política, aunque resulte difícil por tratarse de una situación generada por un gobierno concreto, con una composición política concreta y en un momento concreto. No es que quiera evitar unas críticas directas a lo que resulta ser una política social nefasta y una política económica de difícil comprensión y de resultados inciertos porque, aunque sea un fenómeno local, tiene modelos y consecuencias en muchos otros lugares del mundo occidental

El “recorte inglés” ya tuvo lugar recientemente cuando el gobierno británico decidió reorganizar el Nacional Health Service. Obama apenas ha podido modificar el sistema sanitario asistencial en Estados Unidos. Barbas de vecinos.

La realidad es que en las democracias occidentales la política social ha dejado de ser atractiva y el dominio del neoconservadurismo camina hacia una limitación del gasto social y a una privatización de los servicios. Lo que resulta menos aceptable es que esta política de recortes suceda en unos territorios—ya no se si se puede decir países—donde se dedica al gasto sanitario apenas un 6% del PNB, frente a un 8 o 9% que dedican la media de los países de la OCDE de la que formamos parte. Se va a reducir en donde ya se dedicaba menos.

Mientras en España se ha presumido de tener un sistema sanitario de calidad, al que se atribuyen mejoras sociales como la reducción de la mortalidad infantil y el incremento de la expectativa de vida de nuestra población. Un buen sistema sanitario que, encima, cuesta menos que en otros sitios. Entonces, ¿porqué modificarlo? ¿porqué recortarlo?

Que nadie crea que esto no va a tener repercusiones. Si nos creemos al New England Journal of Medicine, los recortes cuestan muertos. Y yo suelo creerme lo que dice el NEJM.

Además va a haber repercusiones en el ámbito social. Las medidas restrictivas van a empeorar la marginación y la exclusión de los más desfavorecidos, alargaran listas de espera y aumentaran la angustia y el sufrimiento de la gente. Como grupo, como sociedad, vamos a estar peor y además nos va a costar más caro.

Sobre el copago, lo que sigue es el resumen de twits de mi red social:

. Ya es primavera en los recortes a la inglesa: Cuando las barbas del NHS veas pelar pon las del ICS a remojar #icscat

. Los recortes en la sanidad pública no es privatizar. Es sólo decir que los que no van a ser atendidos se vayan a la privada #icscat

. Los recortes en la sanidad pública no es el copago. Es que los que quieran ser atendidos se lo paguen a otros proveedores de salud #icscat

. El copago no es pagar dos veces por un mismo servicio. Es pagar a unos porque los otros no te dan el servicio que ya has pagado #icscat

. Hay que reducir el estado de bienestar porque no es sostenible hasta que no haya quien lo aguante #icscat #crisis

. Cuando se hayan recortado lo suficiente los servicios sanitarios estarán a un precio que haga posible venderlos #icscat

. Cuando era monaguillo me comía los recortes de las hostias. A ver que hago ahora con los recortes. O con las hostias ¿Sugerencias? #crisis

. Algunos recortes van a recortar/acortar la vida de unos cuantos. No lo digo yo, lo dice el NEJM http://bit.ly/eMUD7G #icscat

. #Sanidadpublica El cons. Boi Ruiz dice que los recortes no afectaran lacalidad asistencial. El 94% de lectores de mi periodico dicen que si

.El PP Madrid dice que quien quiera una vasectomía o ligadura de trompas que se lo pague http://bit.ly/egO4Jb I aqui? #icscat #sanidadpublica

.En la CA de Madrid el PP ya tiene su plan de copagos y recortes http://bit.ly/hKcLbM ¿Donde esta la de aqui? #icscat #Sanidadpublica

La gran excusa es la crisis económica, el déficit de tesorería, que no hay dinero, vamos. Pero todos sabemos que dinero hay, solo que se destina a otras cosas. Es lo que decide la administración, es decir, quienes nos gobiernan. A menos que les digamos, alto y fuerte, que no. Que no lo hagan. Que hagan otra cosa o que lo hagan de otra manera. Parece que ha llegado el momento de decirlo a gritos

X. Allué (Editor)

(La imagen es un chiste de Faro, aparecido en DT el domingo 3 de abril)

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6 abril 2011 at 6:28

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Rankings, listados y clasificaciones

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Las agencias e instituciones de ámbito internacional publican listados y clasificaciones de paises en función de su situacion ante diversos valores, en lo que nos concierne, los relacionados con la salud y el bienestar infantil. Como en todas las evaluaciones, se representa una foto fija de un momento concreto, lo que tiene un interés relativo. Más interés tiene observar la evolución en el tiempo y ver progresos o deterioros.

A poco que se observen, aparecen escasas sorpresas: los ricos van bien, los pobres van mal y los de enmedio hacen lo que pueden. Los extremos suelen mantenerse, en especial por la parte de abajo, protagonizado desde hace demasidado tiempo por los paises africanos del Sahel. Los mejores de la lista, aparte de los micropaises que, por su tamaño, son poco valorables: Andorra, Liechtenstein, San Marino o Monaco. Son la mayor parte de los paises europeos, menos España, Italia, Hungría o Grecia, que están más allá del lugar 40, de los 196. Siguen Japón, Chile o Australia.  Los Estados Unidos, lamentablemente para ellos, nunca ocupan un lugar que sea paralelo a su riqueza y desarrollo, por debajo del 56.

Uno de los “rankings” que hemos visto recientemente, de la ONG Humanium, se refiere a los derechos de los niños. Los factores que evaluan han formado parte de entradas de este blog en más de una ocasión:

 

Mortalidad de menos de 5 años;
Esperanza de vida al nacer ;
Educación;
Pobreza ;
Bajo peso al nacer ;
VIH;
Trabajo infantil ;
Matrimonio infantil ;
Mutilación genital femenina ;
Registro de nacimientos;
Impacto ecológico en el futuro de los niños;
Derechos y libertades;
El sentimiento de satisfacción con la vida;
Guerra y otras situaciones violentas

Obviamente no todos los factores son idénticos ni igualmente trascendentes. Unos son causas y otros consecuencias. Unos son biológicos, al menos hasta cierto punto, y otros son sencilla y llanamente SOCIALES, culturales o políticos. Pocos escapan a la responsabilidad de los estados, por lo que estos resultan determinantes a la hora de proteger el futuro de su población: la población infantil.

 

X. Allué (Editor)

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16 junio 2017 at 12:29

El contexto social y cultural. Determinantes familiares y sociales

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check-listHace unas jornadas, una amable seguidora nos planteaba la pregunta: ¿CÓMO LLEGAR A LOS DETERMINANTES FAMILIARES Y SOCIALES?, en el contexto de cómo intentar conocerlos para la toma de decisiones. Nos comprometimos a tratarlo y vamos a intentarlo, si es posible en las siguientes entradas del blog, un poco en un estilo más pedagógico que otra cosa; es decir, en forma de lecciones. No estamos seguros de que eso tenga o no una acogida favorable, pero ya lo veremos.

A guisa de guión y respetando su terminología:

1.- Determinantes familiares y sociales

1.1.- Determinantes familiares. Composición familiar. Estructura. Componentes. Historia familiar. Pedigree (Árbol familiar). Edad y sexo de cada miembro. Nivel educacional. Nivel económico. Proyecto familiar y expectativas.

1.2.- Determinantes sociales. Domicilio. Barrio, ubicación y composición del entorno. Características de la vivienda. Acceso a servicios. Situación laboral y recursos económicos. Escolarización: centro, nivel escolar, rendimiento escolar, cumplimiento. Ocio: actividades extraescolares, práctica deportiva, actividad vacacional.

2.- Determinantes culturales

2.1.- Situación étnica, procedencia y origen familiar. Idioma familiar. Experiencias sociales. Integración en el entorno. Adscripción religiosa. Herencia social.

 

Para llegar a los determinantes es preciso conocerlos, es decir que la historia clinica social detallada y cuanto más promenorizada sea, mejor nos ayudará a entender la realidad de cada niño y familia atendidos.

En próximas entradas detallaremos la gestión de todas estas materias.

La pregunta de cuándo un Pediatra de Atención Primaria con 35 niños por jornada laboral, a 10 minutos por visita, más lo que haga falta para ordenación de vacunas, etc. va a poder completar una historia clínica social, evidentemente no tiene respuesta ahora. Pero ya nos meteremos con ello. Ánimo.

 

X. Allué (Editor)

 

 

Written by pedsocial

9 febrero 2017 at 6:57

Cosmovisión, una parámetro social

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Von HumboldtQuizá el lector, aplicado a sus tareas asistenciales, sus preocupaciones diarias y la necesidad de la búsqueda de soluciones a los problemas, ante la idea de extender su “visión” de la realidad a algo tan vasto e impreciso como el cosmos, se sienta alejado de esta materia. Comprensible. Pero no vamos a dejar de ampliar horizontes por eso o, al menos, intentarlo de una forma elemental.

Los más ilustrados reconoceran el término como la versión en español de Weltanschauungcon esa fascinación que ejerce–o más bien ejercía–el alemán a la hora de expresar conceptos filosóficos, especialmente en la primera mitad del siglo pasado. Sirve para entender algo más allá de la cultura, incluyendo además las creencias y las opiniones sobre lo que nos rodea, incluso como visión de lo que hemos vivido y esperamos que pase con el mundo, con–en el ampliado español–el cosmo que nos rodea. Generalmente se aplica a los colectivos, etnias o grupos culturales, pero también sirve para individuos concretos, especialmente cuando se pueden encontrar en ciertas encrucijadas de la vida.

No vamos a pretender que los profesionales sanitarios que atienden niños y sus familias, incluyan en su entrevista una encuesta sobre la cosmovisión, así, a pelo, y pretender con ello intentar entender “de qué van”, por ponerlo en términos castizos.

Pero sí que animamos a unos y otros, especialmene en circunstancias de una cierta complejidad, tratar de elucidar que conocen y que esperan del mundo que envuelve a nuestros interlocutores. De forma especial, sería una buena idea en adolescentes con problemas. Con frecuencia observamos que los adolescentes y por naturales razones de su desarrollo psicosocial, no saben lo que quieren y no saben a donde van. Y eso les lleva a situaciones escasamente deseables, cuando no notablemente peligrosas o patológicas. Quizá ahí, y con la discreción y habilidad necesarias, conseguir extraer donde se situan nuestros pacientes y cómo ven lo que les rodea, nos puede ayudar a colocarlos en un sitio más confortable y menos confuso.

No va a ser, obviamente un parámetro a incluir en la visita rutinaria de Atención Primaria, como no lo fue, en su día, el modelo explicativo de la enfermedad en cada paciente que nos propuso Arthur Kleinman. Él pudo ver como sus residentes convirtieron el concepto en otro dato de la anamnesis. Por ejemplo: una paciente de tal edad, con tales antecedentes, de etnia caucásica y culturalmente occidental, afecto de tal o cual síntoma y con tal “modelo explicativo de su enfermedad”, y con ello encasillarlo en un grupo diagnóstico u otro. Como los que se explican su enfermedad como un castigo divino, o como una revés de la fortuna, o como algo heredado o algo que pillaron en un prostíbulo. No vale.

Pero indagar cómo se ven en el mundo y que esperan de su entorno puede ayudar a la búsqueda de soluciones. Y eso vale tanto para pacientes concretos como, en el caso de la Pediatría, para las familias. Visiones disparatadas o expectativas irreales van a dificultar el manejo de una situación. Mientras que una visión más equilibrada nos ayudará, al menos, a la busqueda de recursos de soporte, en el entorno o más allá.

Por eso lo traemos aquí, como hicimos con el proyecto de vida, hace unos días.

X. Allué (Editor)

Written by pedsocial

26 mayo 2016 at 6:56

La alianza terapéutica

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chócalaMencionada de pasada en el anterior post, la alianza terapéutica es el mejor recurso para una buena relación entre médico y paciente, entre médico y familia.

Lo que sigue reproduce un texto nuestro, aún válido:

La prescripción de un tratamiento, la organización de medidas terapéuticas, correctoras, modificadoras de conducta, las ayudas sociales, las intervenciones de especialistas y demás recursos que puedan aplicarse para contribuir a resolver los problemas psicosociales de los niños y, también, de sus familias requieren siempre algo más que su simple enunciado o plasmación en un documento, hoja de consulta o receta.

La complejidad y la intervención de multitud de factores obligan a una prescripción ordenada y en profundidad. Pero aún así, la eficacia resulta a menudo frustrada y la efectividad elusiva de no mediar actuaciones de conjunto. En tales actuaciones debe incluirse al máximo número de personas involucradas y, es especial, la familia nuclear y a menudo, la familia extendida. Pero en todas y cada una de las circunstancias resulta difícil ligar la necesidad de un remedio a la obligatoriedad de su uso. Incluso en situaciones dramáticas la recomendación no garantiza la aplicación de un tratamiento. Las órdenes son para cumplirse pero la experiencia nos enseña que por encima de las órdenes está la libertad soberana de cada uno. Como ejemplo se pueden poner las cantidades ingentes de medicamentos sin utilizar que ocupan los armaritos de los cuartos de baño de toda la población.

Por todo ello conviene plantearse siempre el establecimiento de un convenio o pacto que se ha descrito como alianza terapéuticaEspecialmente en situaciones como es la asistencia pediátrica donde el sujeto paciente siempre está al cuidado de otro, padre, madre o custodio, obtener un acuerdo de colaboración resulta imprescindible y, demostradamente es lo que mejor puede garantizar la eficacia buscada.

La puesta en marcha de una alianza terapéutica incluye:

Establecer un diálogo fluido

Atender las explicaciones de las familias y conocer sus recursos

Valorar la importancia que las familias dan a cada aspecto del problema

Conocer las expectativas que hayan puesto en los resultados

Abstenerse de realizar juicios de valor

Centrar los problemas en el sujeto: el niño

Naturalmente, contar con el propio niño, sea cual sea su edad

Elaborar la propuesta y dar un tiempo para comprobar la respuesta

Permanecer abierto a alternativas

Establecer un calendario o agenda de seguimiento y revisión pactado

Como dicen los abogados y los diplomáticos, un mal pacto es siempre mejor que un pleito o que la mejor imposición.

Una actitud negociadora abierta, que permita al niño y a las familias comprobar que tienen, al menos en parte, el control de la situación es el mejor estímulo para la responsabilidad y, además contiene los elementos para el consentimiento informado.

Elemental en la práctica de una Pediatría social

X. Allué (Editor)

Written by pedsocial

1 julio 2015 at 10:56