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Supervivencia y expectativas, falsas o reales.

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Estos días hemos oído y visto referencias a unos acontecimientos en niños prematuros en el límite de la supervivencia: dos fallecidos en la misma UCIN de un hospital de Barcelona, al parecer a causa de una enteritis necrotizante y sepsis, y otro ha sufrido la amputación de un miembro por trombosis de una arteria periférica utilizada para perfusión en un hospital en Castellón. Todos eran niños en el límite de la supervivencia por edad gestacional (25-26 semanas) y peso natal (menos de 800 gr.).

El tratamiento por parte de los medios de comunicación ha sido, como lamentablemente viene siendo habitual, de carácter sensacionalista. Los prematuros de Barcelona han muerto víctimas de una “misteriosa” bacteria y se ha relacionado con la limpieza de las instalaciones hospitalarias. La trombosis del niño de Castellón a sido titulada como que se había “amputado una pierna por error”.

La extensa ignorancia y el afán de sensacionalismo de los medios de comunicación en lo que se refiere a temas médicos no a cesado de crecer, al tiempo que los intentos compensatorios de publicar noticias de avances espectaculares en el tratamiento de enfermedades complejas, ponen el ámbito de la asistencia sanitaria en una constante situación de controversia en las noticias.

El recurso de llevar ante la justicia cualquier resultado adverso de procesos clínicos, como ha sucedido en estos casos, solo tiene paralelo en el retorcido tratamiento judicial de los procesos políticos, notablemente el conflicto entre Catalunya y el estado español. La búsqueda de la razón en el ámbito judicial en Norteamérica tiene motivaciones pecuniarias y acentúa la proliferación de protecciones en forma de seguros de responsabilidad civil. En esta parte del mundo las motivaciones tienen más de protesta, reivindicación de derechos y búsqueda de culpabilidades morales. Motivaciones todas legítimas pero mal dirigidas y, a menudo, inútiles.

Por detrás yace la creación de expectativas no siempre razonables. El progreso de las ciencias médicas en general y de la atención y supervivencia de los recién nacidos de embarazos abreviados y, por ello, prematuros, ha llevado a creer que todos los fetos tienen las mismas posibilidades. Límite de la supervivencia se ha ido reduciendo (en semanas) desde que, primero respiradores (años 70-80 del pasado siglo) y más tarde la administración de surfactante (años 90) permitieron superar las dificultades de la maduración pulmonar y la insuficiencia respiratoria. De ello hemos sido testigos privilegiados.

Pero la maduración del feto es mucho más compleja que la función respiratoria y muchos otros órganos, sensiblemente los que tienen poco recambio como el cerebro y el sistema nervioso. Así, la supervivencia no marcha paralela con la integridad neurológica, y de ello somos testigos también cuando nos enfrentamos al tratamiento de los deficiencias neurológicas, motrices y de aprendizaje más adelante en la vida.

La explicación de las expectativas iniciales enfrenta la confianza en las propias actuaciones de los profesionales con las realidades de los resultados. Pronóstico y predicción contienen incertidumbres a menudo insalvables. A ello se suma la percepción de los padres/pacientes, a quienes se les demanda confianza al mismo tiempo que se les anuncian catástrofes.

Por encima sobrevuelan los condicionantes sociales: la composición familiar, la edad de las madres, las oportunidades de embarazos, la resiliencia ante adversidades que pueden durar toda la vida y el costo económico y social de las discapacidades para la familia y la sociedad en su conjunto.

Navegar estos estrechos requiere habilidades por parte de los profesionales que no se aprenden en la facultades y escuelas. Además de conocimientos sólidos hacen falta cualidades humanas como la empatía, la capacidad de comunicación y la serenidad. Todo ello hay que trabajarlo cada día.

X. Allué (Editor)

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Written by pedsocial

6 mayo 2019 at 8:45

Proyecto de vida

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Walking down your lifeA todo el mundo le han preguntado alguna vez qué quiere ser cuando sea mayor. Es saludable también preguntárselo a uno mismo. Yo me lo sigo preguntando cada día (!).

Antes escribimos sobre las SEIS dimensiones de la realidad, con énfasis en la importancia del futuro, magnitud de la que los niños, naturalmente, tienen más. Saber que van a hacer con él es una información de relevancia.

Preguntárselo a los niños en una consulta de Pediatria social no es una curiosidad más o menos ociosa. Entendemos que es una cuestión capital a plantear no sólo al niño que según la edad recurrirá o no a los repetidos futbolista, astronauta, maestra, top-model o cocinero, sino y especialmente a los padres. Saber que futuro planean los padres para cualquier niño que acuda a la consulta es una información esencial para situarnos en la realidad del niño.

Los niños, según la edad:

  • De 1-3 años apenas van a saber que contestar
  • De 4-10 años, el mundo mágico les invitará a fantasías más o menos aventuradas, pero las ilusiones son saludables
  • De 11-16 años en este país puede quedar sin respuesta, mientras que en otros sitios se tienen que tomar decisiones en cuanto a cómo enfocar la educación y, con ello, perfilar una dedicación profesional o laboral futura.
  • En la vida adulta es un compromiso existencial.

Las expectativas paternas pueden verbalizarse con más o menos imaginación, pero si la pregunta se hace con seriedad, en una consulta para completar la anamnesis, la respuesta puede aportar un considerable volumen de información sobre el contexto y las expectativas sociales de cada niño. La información puede contener desde propuestas razonables hasta estupideces fruto de la expresión de frustraciones o neuras parentales.

La valoración que se pueda hacer de las respuestas estará sometida a un cierto grado de subjetividad por parte del entrevistador, porque el amplio abanico de posibilidades pesará sobre los contextos culturales tanto de los padres como del propio entrevistador, médico, enfermero, psicólogo o trabajador social. Y todas las respuestas merecen respeto y contienen validez.

Sólo hay una incontestable y que contiene todas las garantías: cuando sea mayor, quiero que mi hijo sea feliz.

X. Allué (Editor)

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9 mayo 2016 at 6:08

Suiza

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Acabo de volver de una visita de algo más de una semana a Suiza. De ahí, como algunos pueden haber notado, del salto en la regularidad de estas publicaciones. A Suiza voy de vacaciones. Como creo que ya he mencionado alguna vez y como saben los que me conocen, tengo unos potentes lazos familiares con el país alpino. Puesto a precisar, en la parte alemana de la Confederación.

En más de una ocasión he valorado las diferencias de la asistencia pediátrica entre Suiza y Catalunya, cuando los términos comparativos de población y extensión aproximan las magnitudes: Suiza tiene 8,3 millones de habitantes, por los 7,5 de Catalunya; 41,285 km2 de extensión Suiza y algo más pequeña Catalunya con 32,108. Aunque los Alpes dejan bastante despoblada una notable parte del país helvético, las densidades de población relativas, 202Su/224Cat son parecidas.

También son comparables la mortalidad infantil y la expectativa de vida, como datos demográficos de salud. Probablemente ahí se acaban las comparaciones. La renta per cápita suiza casi triplica la nada desfavorable catalana (GDP 80.000$/32.000). Mucho menos comparable es la organización administrativa, la legal, la militar o las comunicaciones, cuando Suiza no tiene acceso al mar.

La asistencia sanitaria es bastante diferente, sobre todo en la forma de financiación. En Suiza la asistencia es privada y cada ciudadano se paga la suya, aunque el sistema de seguros médicos es muy amplio y practicamente obligatorio para los empleados. No en vano Suiza es la meca de los seguros y reaseguros mundial. Quienes no alcanzan a cubrirlo tiene acceso a subvenciones (beneficiencia) de manera que no hay prácticamente nadie sin asistencia.

El sistema es caro, pero TODO en Suiza es caro.

Para conocer los detalles de la asistencia pediátrica, remito a los lectores al excelente resumen publicado hace unos meses por el Journal of Pediatrics por Oskar G. Jenni y Felix H. Sennhauser, Child Health Care in Switzerland en el suplemento del número de octubre del 2016. Se puede alli comprobar, al lado de las características de la Asistencia Primaria y Hospitalaria, como algunos problemas de tipo profesional, como las carencias de facultativos o su dispersión, son comunes en todas partes.

Me permito reproducir un párrafo:

In recent decades, increasing attention to psychosocial, developmental, and behavioral issues affecting child and adolescent health have expanded the role of Swiss primary care pediatrics in prevention, screening, and anticipatory guidance for parents.

(En las últimas décadas, la creciente atención a los problemas psicosociales, de desarrollo y de conducta que afectan la salud de niños y adolescentes ha ampliado el papel de la pediatría suiza de atención primaria en la prevención, el cribado y la orientación anticipada para los padres.)

 

Suena familiar, ¿no?

 

X. Allué (editor)

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27 septiembre 2018 at 18:16

Salud internacional

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Somos conscientes de que, al menos en este blog, despiertan más interés y visitas los temas de salud individual que los de la colectiva. Incluso los más específicos y poco comunes, como las enfermedades raras. La Pediatria social se ocupa desde siempre de la salud colectiva o, más concretamente, de la Salud Pública. En los paises anglosajones la Pediatría social se conoce como “Community Paediatrics” o “Community Medicine”.

Pero nuestra comunidad y, por cierto, la de los lectores de este blog, abarca varios continentes. Especialmente los de habla hispana, pero también los anglófonos incluso desde antes de que publicásemos algunas entradas en inglés. De ahí que dediquemos a menudo entradas o posts a materias de Salud Internacional. En parte aprovechamos material que luego se usa en el Master de Antropología de la Medicina y Salud Internacional que se imparte en nuestra universidad.

Recientemente la revista The Economist publicó unos de sus Special Reports los beneficios económicos de cubrir las necesidades de salud en el nivel mundial. Al fin y al cabo, la relación entre la salud y la disponibilidad de recursos es una evidencia. Pero también lo es la relación entre la salud de la población y su capacidad de generar recursos económicos: riqueza. El rendimiento de las inversiones en salud puede medirse en muchos parámetros. Quizá el más importante sea el bienestar de las gentes. Pero también está claro que no se trata de inversiones enormes de recursos para obtener mejoras notables en la salud, y que esa mejora represente a su vez un crecimiento económico.

Lo que resulta evidente es que la mejoras en los parámetros clásicos de salud colectiva como la mortalidad infantil, la expectativa de vida (o mejor, la espectativa de vida sin discapacidad: DISABILITY-FREE LIFE EXPECTANCY, o también DALY) o la incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas evitables, porcentajes de vacunación, etc., acostumbran a ir ligados a mejorías económicas mesurables en renta per capita (GDP). Sin embargo, no se relaciona tanto la parte del GDP dedicada a la salud con la salud real de la población. O dicho de otra manera, gastar más dinero en salud no necesariamente mejora la salud. Una parte tiene que ver en el empleo de los recursos. Lo que se dedica a la salud hay que separarlo entre lo que se dedica a la salud pública en general y lo que se dedica a la asistencia sanitaria. La mayor parte de los recursos para asistencia sanitaria, casi el 80%, se trata de salarios de profesionales sanitarios. Así los salarios altos y, también, los costos generales de administración, hacen el gasto sanitario muy alto en comparación con los posibles resultados obtenibles. Y al revés, cuando el personal sanitario está mal pagado, como ocurre en esta parte del mundo, aprovechando la dedicación vocacional de los profesionales, el gasto sanitario es más bajo.

En cuaquier caso, el argumento de The Economist es que, desde un punto de vista mundial, la necesidad de una mejor salud de la población del planeta es un gasto que nos podemos permitir (!) por su buen rendimiento económico. Para ello cita fuentes del Banco Mundial y varos estudios de universidades y economistas prestigiosos que avalan la idea de que una buena salud de la población produce una buena salud económica. Saludamos tal “descubrimiento” del capitalismo oficial, aunque no es nuevo. El concepto de “seguridad social” o de la cobertura pública de los gastos en salud que promovío en sus inicios el canciller alemán Bismark, hace 130 años, tenía por objeto mantener una población trabajadora en buen estado para que trabajaran más…

En general conviene asegurarse que los paises alcanzan, en primer lugar, un buen acceso a la Asistencia Primaria. No sólo por la resolución de problemas de salud del día a dia, sinó por la función de orientación para la salud que el contacto directo con un sistema sanitario tiene. Incluso cuando los atareados sanitarios de AP apenas puedan dedicar minutos a la atención. Es donde se tiene acceso a la medicina preventiva de vacunaciones, antimalariales, consejos higiénicos y diganóstico inicial de patología potencialmente grave.

Otro paso es el acceso a procedimientos quirúrgicos, cuando casi un 30% de la población mundial NO tiene acceso regular a la cirugía. Operaciones de cesárea, cataratas, hernias, cirugía dental y traumatología, disponibles como no urgentes, pueden aportar una enorme mejora en la salud global.

Y todo ello sin dejar aparte la Salud Mental, la parte más olvidada de la salud y contribuyente neto al bienestar.

Los esfuerzos económicos del Banco Mundial, la OMS, UNICEF, así como otras organizaciones como la Fundación Bill & Melinda Gates y otros, inciden especialmente en la prevención y el tratamiento de problemas de salud mundiales, pero más especificamente las enfermedades infecciosas. Sin embargo hay que tener en cuenta que la descrita Transición Epidemiológica, del desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades transmisibles por las no trasmisibles y las enfermedades crónicas asociadas con la edad, se extiende también a los paises en desarrollo.

Queda mucho trabajo por hacer.

 

X. Allué (Editor)

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10 agosto 2018 at 10:37

Justicia social en la Unión Europea

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A los pediatras, o más concretamemte, a los pediatras sociales, como a los otros profesionales dedicados a la atención educativa, psicoafectiva o  social de los niños, no se les puede pedir que estén al día de toda la realidad social publicada. Bastante tienen con la realidad social que contemplan cada día y con la que tienen que lidiar en sus respectivos ámbitos profesionales.

Los que tenemos más tiempo, podemos dedicarlo a resumir y ofrecer la información que les pueda ser de utilidad en su ejercicio profesional. También que ayude a conformar su idea sobre la realidad. Se nos ha dicho que eso es política. Pues bueno, si informar es politica, bienvenida sea, aunque no acertamos a entender que desde este blog, que es un medio de comunicación, porqué vamos a tener limitaciones que no tienen los demás medios. En todo caso este es un medio abierto, que admite críticas y comentarios que, seguro,  enriquecen el diálogo.

Hay otra gente que trabaja muy en serio para describir la realidad. Tal es el esfuerzo de la Fundación Bertelsmann que es una fundación independiente de derecho privado, con sede en Gütersloh, Alemania. Fue fundada en 1977 por Reinhard Mohn como resultado de consideraciones sociales, corporativas y fiscales, segun dice su presentación. Este pasado 2017 publica su Informe sobre Justicia Social en la Unión Europea – 2017https://www.bertelsmann-stiftung.de/en/publications/publication/did/social-justice-in-the-eu-index-report-2017-1/), un documento de 180 páginas, descargable en .pdf, con varias docenas de gráficas sobre las características sociales de los 28 paises de la UE en listados. La entrada resume la situación así:

Aumento de la pobreza, desempleo juvenil e inminentes bancarrotas soberanas: Europa ha estado sometiéndose a una prueba de estrés casi de forma permanente desde que comenzó la crisis financiera en 2008. Durante varios años, las oportunidades de participación de la gente en la sociedad empeoraron considerablemente en la mayoría de los estados de la UE. Pero ahora, casi diez años después de la crisis, está surgiendo una nueva tendencia.

Lamentablemente contemplamos la situación de España en la práctica totalidad de los “rankings” figura en el furgón de cola, los cuatro o cinco últimos puestos que comparte con Grecia, Bulgario o Rumanía. Así sucede en la prevención de la pobreza, la población en riesgo de exclusión, población viviendo en hogares en desempleo, acceso a educación igualitaria, acceso al mercado de trabajo y tasa de desempleo para jóvenes y desempleo de larga duración, coeficiente de Ni-Ni’s

Quedamos menos mal en salud y ocupamos posiciones de cabeza en expectativa de vida. Triste consuelo saber que seremos unos desgraciados más tiempo.

 

X. Allué (Editor)

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8 enero 2018 at 8:54

Corrupción en el ojo ajeno y la viga en el propio

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tarugoQue la corrupción se haya convertido en la segunda preocupación de los ciudadanos de este país, después del desempleo que origina la actual crisis económica es una desgracia social. Y como tal nos afecta a todos. A los profesionales también. La corrupción, el uso ilegal de recursos económicos con fines lucrativos fuera y por encima–o por debajo–de la actividad normal de unos y otros es posible que haya existido siempre. Al menos hay referencias desde hace siglos en el Antiguo Egipto o en la Grecia clásica. En la Grecia moderna se ha apuntado como una de las causas de la tremenda situación que atraviesa el país más destrozado por la crisis económica actual. Pero ese es el consuelo de los tontos: mal de muchos, epidemia. O, en este caso, endemia.

Hace unos meses y al considerar los problemas que se desarrollaban alrededor de las medidas para intentar controlar el disparado coste de los medicamentos y su repercusión social, anuncié que haría una referencia a una de las corruptelas que se han sucedido en la prescripción de fármacos. Una execrable práctica que espero y deseo que haya desaparecido, era lo que se conocía como “tarugo”. Profesionales de dudosa reputación entregaban a representantes de las empresas farmacéuticas de igualmente más que dudosa reputación, el taco de papeles grapados que constituyen la matriz o “tarugo” de los talonario de recetas de la Seguridad Social. Supuestamente a efectos estadísticos para que el representante pudiese justificar qué profesional recetaba qué, pero e indudablemente, a cambio de contraprestaciones diversas.

Para nuestro lectores de otras latitudes, recordamos que los medicamentos incluidos en un petitorio publicado por el estado español, eran de dispensación subvencionada en un tanto por ciento variable en general y de forma completamente gratuita para los pensionistas. Esta situación administrativa se origina en los años de la dictadura franquista como una medida populista en unos tiempos en los que coincidieron la tremenda pobreza que aquejaba a un pais destrozado social y economicamente por la Guerra civil, con la creciente eficacia objetiva de los fármacos, notablemente los antibióticos. En muchísimas ocasiones, la población acudía a la consulta de los médicos única y exclusivamente para obtener una receta de medicamentos.

A principios de los años 70 del pasado siglo, las farmacias españolas podían dispensar más de 16.000 específicos, de los que dos terceras partes estaban subvencionados. El consumo de medicamentos en España superaba con mucho el de cualquier otro país de nuestro entorno más próximo, tanto en términos absolutos como proporcionales a la población a asistir. Además, las diferencias en los porcentajes de subvención de los fármacos llevaba a utilizar las recetas de pensionistas cuando quien iba a necesitar y, eventualmente, emplear el medicamento era otra persona.

Todo este entramado beneficiaba a la industria farmacéutica, a sus representantes, a los farmacéuticos, posiblemente a la población que obtenía bienes a cambio de nada, a goberanantes populistas que contaban con una agradecimiento tácito de esa población y todo ello, con la connivencia de los médicos prescriptores. No es difícil entender que algunos de ellos participasen directamente de alguna parte de los beneficios.

La vigilancia de estos posibles abusos estaba encomendada a los servicios de Inspección de la Seguridad Social, notorios por su habitual ineficacia y que, al menos en algunos casos que incluso en una época de escasa libertad de prensa y disfunción judicial que llegaron a denunciarse, participaron también en la cadena de corrupción. Y la otra vigilancia que pudieran ejercer los colegios profesionales, de Médicos y de Farmacéuticos, sólo se produjo en ocasiones de denuncia por facultativos enfrentados por razones personales, políticas o sociales.

Se podría argumentar que la profusión del empleo de fármacos hubiese podido contribuir a la realmente envidiable situación de la salud de los españoles. Con cifras de mortalidad infantil  y las tasas de longevidad o expectativa de vida entre los cuatro o cinco mejores países del mundo, y la percepción por parte de la población de que nuestro sistema es muy apreciado, es posible que algo que ha formado parte de nuestro histórico tenga algo que ver. Lamentablemente la tasas de resistencia a los antibióticos de la flora bacteria considerada “autóctona” más bien desmentirían esa argumentación, entre otras cosas.

Realmente ha sido a partir de los años 80 y, especialmente, desde la promulgación de la Ley general de Sanidad y la puesta en marcha de los programas de control de especialidades farmacéuticas PROSEREME, que se ha reducido primero la lista de fármacos autorizados y después los subvencionados. Y más recientemente, en los últimos dos años, con la introducción de medidas económicos supuestamente disuasorias, el consumo de fármacos se ha reducido considerablemente.

Con todo ello el fenómeno del “tarugo” ha pasado a la historia y de ello todos podemos alegrarnos. Pero no dejar de recordarlo aquí para dejar claro que en esto de la corrupción hay grandes culpables pero y simplemente, tampoco hay inocentes.

X. Allué (Editor)

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11 marzo 2013 at 9:44

Los recortes en sanidad y su repercusión social

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Me resulta imposible abstraerme de la realidad que en estos momentos afecta a los servicios sanitarios en la comunidad autónoma donde resido. Quisiera desproveer este comentario de cualquier interpretación partidista-partidaria política, aunque resulte difícil por tratarse de una situación generada por un gobierno concreto, con una composición política concreta y en un momento concreto. No es que quiera evitar unas críticas directas a lo que resulta ser una política social nefasta y una política económica de difícil comprensión y de resultados inciertos porque, aunque sea un fenómeno local, tiene modelos y consecuencias en muchos otros lugares del mundo occidental

El “recorte inglés” ya tuvo lugar recientemente cuando el gobierno británico decidió reorganizar el Nacional Health Service. Obama apenas ha podido modificar el sistema sanitario asistencial en Estados Unidos. Barbas de vecinos.

La realidad es que en las democracias occidentales la política social ha dejado de ser atractiva y el dominio del neoconservadurismo camina hacia una limitación del gasto social y a una privatización de los servicios. Lo que resulta menos aceptable es que esta política de recortes suceda en unos territorios—ya no se si se puede decir países—donde se dedica al gasto sanitario apenas un 6% del PNB, frente a un 8 o 9% que dedican la media de los países de la OCDE de la que formamos parte. Se va a reducir en donde ya se dedicaba menos.

Mientras en España se ha presumido de tener un sistema sanitario de calidad, al que se atribuyen mejoras sociales como la reducción de la mortalidad infantil y el incremento de la expectativa de vida de nuestra población. Un buen sistema sanitario que, encima, cuesta menos que en otros sitios. Entonces, ¿porqué modificarlo? ¿porqué recortarlo?

Que nadie crea que esto no va a tener repercusiones. Si nos creemos al New England Journal of Medicine, los recortes cuestan muertos. Y yo suelo creerme lo que dice el NEJM.

Además va a haber repercusiones en el ámbito social. Las medidas restrictivas van a empeorar la marginación y la exclusión de los más desfavorecidos, alargaran listas de espera y aumentaran la angustia y el sufrimiento de la gente. Como grupo, como sociedad, vamos a estar peor y además nos va a costar más caro.

Sobre el copago, lo que sigue es el resumen de twits de mi red social:

. Ya es primavera en los recortes a la inglesa: Cuando las barbas del NHS veas pelar pon las del ICS a remojar #icscat

. Los recortes en la sanidad pública no es privatizar. Es sólo decir que los que no van a ser atendidos se vayan a la privada #icscat

. Los recortes en la sanidad pública no es el copago. Es que los que quieran ser atendidos se lo paguen a otros proveedores de salud #icscat

. El copago no es pagar dos veces por un mismo servicio. Es pagar a unos porque los otros no te dan el servicio que ya has pagado #icscat

. Hay que reducir el estado de bienestar porque no es sostenible hasta que no haya quien lo aguante #icscat #crisis

. Cuando se hayan recortado lo suficiente los servicios sanitarios estarán a un precio que haga posible venderlos #icscat

. Cuando era monaguillo me comía los recortes de las hostias. A ver que hago ahora con los recortes. O con las hostias ¿Sugerencias? #crisis

. Algunos recortes van a recortar/acortar la vida de unos cuantos. No lo digo yo, lo dice el NEJM http://bit.ly/eMUD7G #icscat

. #Sanidadpublica El cons. Boi Ruiz dice que los recortes no afectaran lacalidad asistencial. El 94% de lectores de mi periodico dicen que si

.El PP Madrid dice que quien quiera una vasectomía o ligadura de trompas que se lo pague http://bit.ly/egO4Jb I aqui? #icscat #sanidadpublica

.En la CA de Madrid el PP ya tiene su plan de copagos y recortes http://bit.ly/hKcLbM ¿Donde esta la de aqui? #icscat #Sanidadpublica

La gran excusa es la crisis económica, el déficit de tesorería, que no hay dinero, vamos. Pero todos sabemos que dinero hay, solo que se destina a otras cosas. Es lo que decide la administración, es decir, quienes nos gobiernan. A menos que les digamos, alto y fuerte, que no. Que no lo hagan. Que hagan otra cosa o que lo hagan de otra manera. Parece que ha llegado el momento de decirlo a gritos

X. Allué (Editor)

(La imagen es un chiste de Faro, aparecido en DT el domingo 3 de abril)

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6 abril 2011 at 6:28

Publicado en Sin categoría

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Burnout

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La OMS ha incluido el Burnout en el Código Internacional de Enfermedades, nos dicen las noticias. No tengo claro si esto es bueno o no. El Código Internacional de Enfermedades, en su modificación clínica y, ahora, en su edición 10 (CIE-MC 10), és un excelente documento que hay que conocer a fondo y que debería formar parte de los textos recomendables en la licenciatura de Medicina. Pero en su origen era un documento para uso y consumo de la empresas de seguros médicos norteamericanas con el objeto de coordinar las prestaciones en función de los diagnósticos: el dinero, el sucio dinero…

Que la disfunción laboral entre a formar parte del catálogo de enfermedades comunes y no sólo del Manual de Diagnóstico de las enfermedades mentales (MSD – 5) puede ser un avance. En principio los niños, que por que lo son no han alcanzado la edad laboral, no padecen burnout. Aunque no estoy seguro de que, si sometemos a nuestros niños a una escolarización forzosa que incluye un horario equivalente al horario laboral desde los 3 años, no tengan derecho a “quemarse” como cualquier otra persona de más edad. Eso es, sin embargo, harina de un costal distinto. Como los lectores de este blog sí que son personal con riesgo de padecer burnout, ofrecemos a continuación un texto del que somos autores, que formó parte de una ponencia a un congreso de Pediatria, por si puede ser de interés:

 

EL PEDIATRA QUEMAD@

Publicado como “El pediatra quemado”, Allué X. An Pediatr (Barc) 2004; 60(supl 4):133-136

Introducción.

El término “quemado” aplicado al sentimiento de frustración profesional, se origina del “burn-out” en inglés. Se refiere a cómo se sienten y, también, como a veces son vistos por sus colegas o incluso sus superiores aquellos que por sobrecarga de trabajo y horarios, escasa remuneración y falta de apreciación por sus esfuerzos, adquieren una actitud de apatía, desengaño, frustración y, a veces, depresión, aunque no haya alcanzado una categorización psiquiátrica específicai. Algo hace que ahora los pediatr@s nos sintamos cada vez con mayor frecuencia quemad@s.

C. Maslach definió ya en 1976ii el burn-out como un síndrome de respuesta al estrés laboral de larga duración, caracterizado por desmotivación, desinterés, malestar e insatisfacción que puede ocurrir entre individuos o profesionales que trabajan con personas. Este síndrome vendría caracterizado por tres dimensiones interrelacionadas: agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal. Más tarde iii, en 1981, se diseñó un cuestionario que es el más utilizado y validado para la valoración de este síndrome. En los últimos años se ha estudiado en diferentes colectivos, policías, funcionarios y personal sanitario, especialmente de enfermería.

El término ha hecho cierta fortuna y su empleo se ha ampliado generosamente a múltiples situaciones de insatisfacción, a menudo sin profundizar exactamente en su significado.

Ateniéndose a la descripción inicial y a la categoría generada por la evaluación mediante el cuestionario de valoración, la aplicación estricta del diagnóstico debería limitarse a personas claramente sintomáticas, siempre que no pudiesen incluirse en otra categoría de las contempladas en los manuales de diagnóstico psiquiátrico. Como quiera que, lo mismo que en otros trastornos mentales, la propia apreciación del sujeto resulta fundamental para su diagnóstico, la propia expresión de malestar y su relación con el estrés laboral requiere el conocimiento de la categoría por el profesional. En una aproximación ciertamente jocular el British Medical Journal publicaba una viñetaiv en la que un atrabiliado facultativo anuncia: “no puedo ni siquiera diagnosticar si estoy quemado (“burn-out”), derrotado o simplemente sobrecargado de trabajo”. La incapacidad de precisar lo que a uno le pasa puede bien ser parte del burn-out, como lo es la incapacidad de decidir un diagnóstico.

ETIOLOGÍA DE LAS “QUEMADURAS”

La perspectiva de cuarenta años de ejercicio de la Pediatria me permite recordar el notable cambio de situación socioprofesional que acompañó a la generalización del sistema asistencial de la Seguridad Social. Una visión muy liberal del ejercicio profesional lleva a añorar unos tiempos necesariamente periclitados, en los que únicamente la sobrecarga de trabajo en situaciones epidémicas generaba estreses importantes. Algunas muestras aparecen en la literatura de ficción de la época como “La peste” de Camus o el extraño premio Nadal de 1953 “Siempre en capilla“ de Luisa Forrellad.

A partir sobre todo de finales de los años sesenta, la práctica profesional se hace por cuenta de otro y en ella se encuentra en la raíz de los problemas de estrés laboral. La transformación de profesionales liberales en asalariados representó la introducción de las cargas laborales asignadas, ubicaciones y destinos no siempre elegidos y, con la incorporación a centros asistenciales jerarquizados, el establecimiento de líneas de mando no siempre aceptadas o aceptables. Todo ello significó una cesión de libertades personales en el ejercicio profesional que favorecen la percepción de insatisfacciones y la adscripción de causas externas a tales insatisfacciones. Evidentemente que, a cambio, se obtenía una seguridad laboral y una remuneración constante, aparte del natural beneficio de generalizar la asistencia a toda la población.

La preocupación por el estrés laboral de los médicos sin embargo y como se menciona más arriba, se define en los Estados Unidos y a mediados de los años setenta especialmente asociada a profesionales que trabajan en centros sanitarios, hospitales y en unidades de críticos. Más recientemente y con la generalización del sistema de mutuas (“Health Management Organizations”, HMO’s) en la prestación asistencial en los EUA la preocupación se extiende a cualquier otro nivelv.

En otras instancias se ha descrito la enfermedad de Tomásvi en referencia al personaje de la novela checa de Kunderavii, ligado al desencanto o desespero en la degradación profesional en un entorno de una socialización extrema. El desánimo, el tedio por el trabajo diario, la creencia de que sólo en otro lugar es posible trabajar con fundamento científico, la pérdida de la autoestima y la ausencia de expectativas de que la situación mejore configuran una situación percibida que reconoce otra forma de estrés laboral. La descripción recoge un ambiente de los servicios de Atención Primaria donde el médico se siente mero burócrata dispensador de recetas y partes de baja, la enfermera sólo sirve de auxiliar administrativa y el farmacéutico de dependiente de comercio, salvadas todas las distancias y respetos a cada una de las categorías. Asociados a los factores predisponentes de la estructura sanitaria y el ambiente social, se entienden como factores desencadenantes las carencias en el ámbito científico, escaso; en el afectivo, ausente el aprecio por los superiores; la caída del “status” profesional y el distanciamiento ideológico. Para 1989 el modelo resultaba atrayente cuando el desarrollo de la asistencia sanitaria vivía la implantación de la ley General de Sanidad en un marco de penurias económicas.

Quince años después la situación ha variado en algunos aspectos y, en otros, se ha agravado. La conciliación de la vida laboral y la vida familiar va ganado peso en las preferencias de los profesionales. En los varones por razones varias, pero en el numéricamente creciente colectivo femenino las dificultades de los compromisos familiares y biológicos cobran un especial relieveviii.

Algunos estudio se han aproximado a la realidad en nuestro medio. Los pediatras de Urgenciasix detectan hasta un 22% de pediatras que trabajan en servicios de Urgencias cumplen criterios de burn-out, utilizando el cuestionario de Maslach. Un procentaje mayor presentaron rasgos ansiosos o depresivos y, entre éstos, los criterios de burn-out eran casi de la mitad.

Entre los pediatras intensivistasx las cifras de incidencia de burn-out son similares o superiores, y entre los aspectos más llamativos figura la importancia de los conflictos institucionales como causa del malestar. Además, casi el 60 por ciento se habían planteado dejar su puesto de trabajo, lo que se relaciona con la penosidad de la atención a pacientes críticos.

Perfiles similares se observan entre cirujanos pediátricosxi con cierto énfasis en el peso de la guardias.

Los médicos de Atención Primaria también han evaluado su situaciónxii con resultados igualmente preocupantes, haciendo una llamada tanto a las administraciones como a las sociedades científicas para evitar que “ardan” los profesionales.

ASPECTOS LEGALES. El Tribunal Supremo declaró recientemente firme una sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, que a su vez confirmaba otra del juzgado de lo Social de Eibar, que reconocía como accidente de trabajo el síndrome de “estar quemado”

La sentencia origen de este proceso se dictó en febrero de 1999 por el Juzgado de lo Social de Eibar, según la cual los síntomas de agotamiento emocional, cansancio físico y psicológico, con sensación de no poder atender debidamente las tareas laborales por sentimiento de inadecuación, incompetencia o ineficacia, diagnosticado como síndrome de Burnout, cuyo tratamiento precisa cualquier prestación de Seguridad Social, y que hasta entonces era entendido como derivado de enfermedad común, debe ser considerado dentro de la contingencia, de mejor y más amplia protección, que corresponde a su calificación como accidente de trabajo.

En el proceso judicial, la defensa del trabajador se sustentó en la consideración del síndrome de Burnout como un tipo muy característico de estrés que se da entre profesionales que, como el personal sanitario, realizan su trabajo en contacto estrecho con otras personas y que surge al ver el profesional frustradas sus expectativas de modificar la situación laboral.

SUICIDIO. Desde hace muchos años los pediatras se han considerado como una profesión con riesgo bajo de suicidioxiii. Sin embargo, yo me incorporé a un Servicio de Pediatría en el que pocos meses antes un facultativo se había suicidado y, con toda la discreción necesaria y la complejidad de la interpretación de los motivos de un suicidio, lo cierto es que la familia siempre atribuyó la tragedia a la presión del trabajo.

Que el burnout puede llevar a situaciones tan dramáticas, con toda su rareza, no debe hacernos olvidar que las situaciones de riesgo no excluyen a los profesionales sanitariosxiv que, naturalmente no son invencibles ni inmunes frente a las tragedias personales.

LA PREVENCIÓN DEL BURN-OUT

Si entendemos el burnout como un proceso con causas externas resulta evidente que lo más importante, como en toda la patología de causas externas, los accidentes, las intoxicaciones o la propias quemaduras, es la prevención. Los remedios, el tratamiento, llega ya sobre “lesiones” que indudablemente van a dejar secuelas.

Una primera estrategia debería pasar necesariamente por una concienciación de la existencia del problema. Si casi dos de cada tres profesionales considera que su trabajo afecta su salud pretender ignorarlo no conduce a nada.

Sin embargo, ese reconocimiento no debe quedarse en una resignada atribución a lo dura que es la vida que nos dan los otros, sean ellos pacientes, superiores o compañeros. Una práctica profesional sin presión es posiblemente inconcebible y, probablemente innecesaria. Difícilmente se puede entender que un trabajo no sea, cuando menos laborioso. Al fin y al cabo, trabajo deriva etimológicamente del latín tripallium, un yugo de tres palos a los que ataban a los esclavos para azotarlos. El trabajo cuesta; y por eso pagan por hacerlo. Y un trabajo sin un cierto estrés probablemente puede ser desmotivador y aburrido. Cierto es sin embargo que todo tiene un límite y lo esencial es identificar cuando se ha llegado a tal límite.

Con la identificación del problema debe llegar también la identificación de los factores estresantes. Cada uno, cada problema, puede tener una aproximación y eventualmente una solución.

Una parte de los compromisos de todo profesional es revisar las obligaciones contraidas y alinearlas con las propias expectativas. No siempre es posible atender todos los frentes y, como dice el refrán, quien mucho, abarca poco aprieta. Algunos planteamientos para conciliar la vida profesional con la familiar no están ni siquiera contemplados por la leyxv del estado u otras de las Comunidades Autónomasxvi y pueden llevar a decisiones de abandono profesional como las que se han publicitado recientementexvii cuando las profesionales se plantean que un pueden seguir desatendiendo sus obligaciones o preferencias familiares por encima de las profesionales.

Pero otra parte importante es la constatación de nuestros éxitos. Es común que se vean menos que nuestros fracasos por cuanto los pacientes que se curan los vemos poco o, quizá, nunca más, mientras que los fracasos, las naturales consecuencias de la enfermedad, nos acompañan si no siempre física, si emocionalmente. Administrar los éxitos es algo que nos debemos a nosotros mismos.

A poco de publicar Gervás y Hernández su artículo sobre la enfermedad de Tomasxviii y en un cierto ejercicio de autojustificación, publiqué en la revista de nuestro Colegio de Médicos una respuestaxix en la que echaba una mirada al pasado reciente del ejercicio profesional. Allí apuntaba que nunca los médicos lo habíamos tenido mejor. Hemos pasado de charlatanes curanderos a científicos, de sacamuelas a cirujanos expertos y de saludadores a psiquiatras. Estamos empezando a comprender la patogenia de los procesos nosológicos y cada día se abren puertas a un futuro de salud más esperanzador. Hemos descifrado el arcano del genoma humano y, al tiempo que hemos incorporado otras profesiones a la nuestra, hemos dominado demonios seculares como la viruela o la polio y cada año conseguimos el reconocimiento de galardones como el Nobel hasta, como en el caso del premio Nobel de la paz a los médicos antinucleares, en ámbitos que trascienden la salud propiamente dicha.

Hemos cambiando el maletín y las subidas de escaleras por despachos y los hospitales de pobres por unidades de cuidados intensivos. Y los recursos personales por las becas de investigación porque hasta el propio trabajo de Gervás y Hernández estuvo financiado por el FIS.

Algo tendremos nosotros que hacer por nosotros mismos también. Por nuestra propia salud mental. No podemos permitirnos una resignada aceptación de que el agobio nos ha vencido. Quemados o no, referir únicamente a causas externas la raíz de nuestros males no es, cuando menos, sano.

El síndrome del “burn-out” tiene más de construcción socio-cultural que de categoría psiquiátrica. Contiene todos los ingredientes de un síndrome culturalmente constituidoxx (“culture-bound syndrome”) como tantos otras alteraciones del comportamiento y de la salud mental que se describen en los tratadosxxi. La misma aplicación de un cuestionario dirigido conduce a su identificación: sirve para detectarlo, para identificarlo en grupos. Pero no puede servir para catalogar a individuos concretos en los que, en cualquier caso, una miríada de factores personales, familiares, laborales y sociales interaccionan en construir su realidad diaria.

Los que somos mayores y sabemos de donde venimos podemos intentar iluminar a los jóvenes un camino que, precisamente por su amplitud y desde su punto de partida, debe ser más ilusionante.

No podemos tampoco permitirnos que dirigentes incompetentes, estultos y desnortados, nos amarguen la vida con propuestas incumplibles o delirios de actividad cocinados en las cavernas de los “Masters of Business Administration” por los que nunca han tenido que enfrentarse con la angustia de unos padres con un niño enfermo ni entienden que, todavía, el ejercicio de la Medicina, de la Pediatría, tiene más componentes de arte que de ciencia y prácticamente nada de “business”.

Algunos continuamos creyendo que tenemos mejor futuro que presentexxii, incluso cuando las gravísimas incertidumbres de la globalización se ciernen ominosamente sobre nosotros. Y también que algunos ejemplos de cómo superar las quemadurasxxiii nos pueden ilustrar el camino.

BIBLIOGRAFÍA

__________

i Manual de Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades mentales. DSM-IV. 2001

ii Maslach C. Burned-out. Human Behav 1976; 5:16-22

iii Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced burn-out. J Occupat Behaviour 1981; 2: 99-113.

iv Johnstone C. Career focus: Strategies to prevent burnout. 1999, 318:71-92

v Freeborn DK. Physician satisfaction in prepaid group practice HMO. Group Health J, 1985; 6:3-12

vi Gervás JJ, Hernández LM. Tratamiento de la enfermedad de Tomás. Med Clin (Barc) 1989; 93: 572-575.

vii Kundera M. La insoportable levedad del ser. 1982

viii Planning a healthy Future for Canada’s Children and Youth. Balancing medicine and motherhood, num. 4 Can Paed Soc Report , CPS News, Sep-Oct 2002

ix Codina F, Codina X, Simón JL, Pigarnau R, Garcia JL, Luaces C. Desgaste profesional, “burn-out”: estudio multicéntrico de los pediatras de Urgencies de Cataluña. 7ª Reunión de la SEUP, Tarragona, 2001, Ann Esp Pediat, 54: 22-23

x A. Bustinza J. López-Herce, A. Carrillo, MD Vigil, N de Lucas y E. Panadero. Situación de burnout de los pediatras intensivistas españoles. An Esp Pediatr 2000; 52: 418-423

xi Jimenez C, Morales JL, Martínez C. Estudio del síndrome de burn-ou en cirujanos pediatras españoles. Cir Pediat 2002, 15:73-78

xii Pardo J, Lopez F, Moriña M, Perez M, Freire P, Fernández R. ¿Estamos quemados en Atención Primaria?. Med Familia 2002, 4:245-250

xiii Blachly PH, Disher W, Roduner G: Suicide by physicians. Bull Suicidology December 1968, pp 1-18 (low suicide rate amognst pediatricians)

xiv Miller M. The Painful Truth: Physicians Are Not Invincible. South Med J, 2000, 93:966-972

xv Conciliación de la vida familiar y laboral. Ley 39/1999, de 5 de Noviembre. BOE num 266 de 6.11.1999, pags. 38934-38942

xvi Ley de la Comunidad Autónoma de Cataluña 6/2002, de 25 de abril, de medidas relativas a la conciliación del trabajo con la vida familiar del personal de las administraciones públicas catalanas y de modificación de los artículos 96 y 97 del Decreto legislativo 1/1997. DOGC 30.04.2002

xvii Mena U. La generación de la vuelta a casa. El Semanal, 2004, (8 feb) 850:22-24

xviii op. cit.

xix Allué X. La insoportable pesadez de la literatura checa. Galens. Mayo 1999, pp.32

xx Kleinman A. Patients and healers in the context of culture, Berkeley. U. of California Press, 1980

xxi DSM-IV. Op. cit

xxii Fernández. C. Luz al final del túnel de los hospitales del ICS. DIARIO MÉDICO. Profesión. 11 de marzo de 2004

xxiii Allué M. Perder la piel. Planeta/Seix Barral, Barcelona, 1996

 

X. Allué (Editor)

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11 junio 2019 at 6:52

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Politica sanitaria

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La politica sanitaria en España sigue siendo un tema de debate constante. Desde la consideración de que el sistema sanitario español figuraba entre los mejores del mundo, hasta la constante queja de usuarios (horrible palabra para designar a los pacientes) y profesionales las contradicciones abundan. En general se alaban los logros, que serían los resultados, del sistema y se critican las incongruencias y desastres administrativos.

Después del largo período que llevamos de recesión económica y los consiguientes recortes presupuestarios, el sistema se mantiene renqueando gracias a la dedicación de los profesionales. Al tiempo, entre las administraciones no hay inocentes. La administración del estado, del gobierno del Partido Popular durante el último decenio, es reconocida como desastrosa, especialmente por los recortes económicos que no sólo han hecho retroceder salarios y prestaciones, sinó que han hipotecado el desarrollo que debería haberse producido durante esos 10 años, por aquello de que “las ciencias adelanatan que es una barbaridad” y que en estos tiempos tienen un progreso de aceleración exponencial. A ello se suma que la gestión de la asistencia en este país está traspasada a las Comunidades Autónomas, diecisiete situaciones que no son parejas ni en su capacidad, ni en su composición política ni en sus aciertos.

Adentrarse en el análisis de todo el fenómeno seguro que ocuparía un espacio que excedería el habitual de este blog. Podemos intentar fraccionarlo, pero aún así, si lo hiciésemos de forma secuencial corremos también el riesgo de aburrir a nuestros lectores para siempre.

De momento ofrecemos un texto del que somos autores, en la línea de “republicar” que nos es muy querida y por más de una razón, publicado hace un par de años que, al releerlo, nos parece que mantiene actualidad. Se refiere específicamente al sistema sanitario catalán, que tiene las competencias (aunque no los recursos económicos) en materia de salud transferidas desde hace casi 40 años.

 

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Salud 2000
Política Sanitaria, nº 146, mayo 2015

 

La sanidad, la atención a la salud en Catalunya siempre ha tenido algunos rasgos peculiares. La actividad asistencial siempre se vio acompañada de iniciativas más teóricas sobre la noción de la salud, la gestión de la asistencia y el ejercicio de la medicina. Incluso en 1976, los Médicos y Biólogos de Lengua Catalana (1), reunidos en Perpiñán porque, muerto el dictador, aún no estaban las cosas para ciertas actividades, llegaron a presentar una nueva y avanzada definición de salud: aquello que permite una existencia
autónoma, solidaria y feliz.
Tampoco sería una novedad porque planes y proyectos sanitarios para Catalunya se vienen elaborando desde cuando la Mancomunidad, a principios del siglo XX.
Durante el primer gobierno de la Generalitat, tras constituirse las comunidades autónomas, se elaboró un proyecto detallado de cómo debería ser la sanidad en Catalunya desde la Consellería, en la que se habían integrado numerosas personas procedentes de la oposición al franquismo (y más concretamente del PSUC). El primer «Pla de salut» (2) delineaba las estructuras tanto organizativas como asistenciales en lo que sirvió de base para el desarrollo de la sanidad en los siguientes años. Las competencias en sanidad fueron transferidas a la comunidad autónoma de Cataluña en 1980, durante el primer gobierno de CiU. Se transfirieron las competencias, pero no los recursos económicos, que fueron objeto de negociaciones posteriores, pero nunca de forma completa o satisfactoria. A partir de la publicación de la Ley General de Sanidad y con las competencias asumidas se desarrolló lo que se ha dado a conocer como El modelo sanitario catalán (3). El proceso se consolida con la aprobación y puesta en marcha de la Ley de Ordenación
Sanitaria de Catalunya (LOSC) en 1990 (4). Diversas fuentes oficiales de la Generalitat, del Colegio Oficial de Médicos, de diferentes universidades en programas de formación han escrito largo y tendido sobre la sanidad catalana y sus características. Además, fuentes privadas, de gabinetes de estudios como CAPS (5), los consorcios hospitalarios o los de organizaciones sindicales, han aportado su visión de cómo es y, también, cómo debiera ser la sanidad en Cataluña.

Nadie ha aportado jamás pruebas creíbles,

ni contables ni clínicas,

de que la gestión privada sea mejor

La XHUP
La realidad catalana, por la que los centros hospitalarios dependientes de lo que fue el Insalud o el INP apenas cubrían la asistencia de la mitad de la población, y las dificultades de inversión llevaron a los gobienros de CiU a diseñar un modelo en el que se integrasen en la red asistencial pública to- da una serie de centros, algunos de nivel terciario como el Hospital Clínico de Barcelona o el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Se trata de hospitales de titularidad semi-privada, gestionados por fundaciones, patronatos o directamente por los ayuntamientos que, desde tiempo casi inmemorial (6), se han hecho cargo de instituciones asistenciales y hospitales locales. Gradualmente, a la XHUP (acrónimo en catalán de Red de Hospitales de Utilización Pública) se han ido incorporando hospitales existentes, otros reformados y otros más de nueva creación en diferentes municipios medianos y cabeceras de comarca, de manera que «no haga falta recorrer más de 30 km para encontrar un hospital en Catalunya», como anunció la Generalitat. La mayor parte de estos centros se agrupa en dos organizaciones patronales: la Unió Catalana de Hospitales y el Consorci Hospitalari de Catalunya. El régimen económico de estos centros es el del concierto con el CatSalut, el macroorganismo que gestiona los recursos económicos y fun- cionales de la Consejería de Salud en la estructura de la Generalitat.

El Institut Catalá de la Salut
El Insalud catalán se encuentra también bajo el paraguas del CatSalud, aunque mantiene una autonomía de gestión y un régimen estatutario para sus empleados. Lo forman ocho hospitales, cuatro en el área metropolitana de Barcelona, uno en cada capital de provincia, más otro en Tortosa, la población grande más alejada de la capital. Y , además, la red de Asistencia Primaria de Centros de Salud por todo el principado.
Lo que podría entenderse como hacer de la necesidad virtud, al considerar públicos los hospitales que, simplemente, funcionaban con dinero público, ha encubierto una gradual pulsión hacia la privatización de la asistencia y, también, una serie de casos de corrupción flagrante que resultan escasamente edificantes y que ponen en cuestión todo el modelo. (El último el tremendo caso Innova al insertarse más de 3000 prótesis de cadera defectuosas en connivencia de hospitales privados y una empresa fabricante con fuertes ligámenes con el ayuntamiento de Reus, con más de 70 personas imputadas)
La asistencia primaria, en cambio, ha mantenido la organización y estructura del antiguo INP de ambulatorios gradualmente transformados en centros de salud, en su inmensa mayoría propiedad y gestión del Institut Catalá de la Salut, conservando su funcionamiento presupuestario y la selección de personal en los parámetros de lo que siempre hemos llamado «la Seguridad Social», el «seguro». Esta realidad es habitualmente constestada, discutida y lamentada por las patronales de la XHUP por lo que tiene de control de los flujos de pacientes. El cómo se ha mantenido así ante los continuos embates de los diferentes gobiernos, partidos políticos, patronales y otras fuerzas vivas y poderes fácticos sigue siendo, para los que observamos la realidad de la sanidad pública, un interesante misterio (!).

Las mutuas
En Catalunya existe una larga tradición, ya centenaria, de mutualismo asistencial sanitario. Con ciertos altibajos a lo largo del tiempo, en los años del desarrollo económico de fin de siglo y principio del actual, la oferta e importancia han crecido de forma notable. En algún momento, casi el 50% de la población catalana había suscrito una póliza de seguro médico asistencial y hacía uso habitual de los recursos médicos y hospitalarios que ofrecen. Además, el mutualismo se extiende a los ámbitos de los accidentes, tanto los de tránsito como los laborales, que se mueven por circuitos paralelos al sis- tema asistencial público. Este sistema de doble cobertura asistencial ha funcionado satisfactoriamente para mucha gente, eligiendo uno u otro sistema en función de las características de sus problemas de salud. Se elige la mutua para la atención de situaciones como la maternidad, el parto, natural- mente los accidentes y una buena parte de la atención especializada como la cirugía electiva, la cirugía plástica, la oftalmología o la odontología, entre otras. Y, sobre todo, por la oferta hostelera de habitaciones privadas, escasa lista de espera y trato social y atención privilegiados.
La existencia de las mutuas ha llevado incluso a decir a algún dirigente sanitario que si no fuese por eso, «la sanidad pública catalana no podría absorber la demanda asistencial de los catalanes».

La oferta privada
Al lado de todo el sistema, se tiene que considerar la prestigiada oferta privada de asistencia médica. En lo que un día se concibió como el «Barcelona Medical Center», varios centros hospitalarios de alta calidad se postulaban como centro de atención tanto para pacientes autóctonos como procedentes de otras áreas del Estado o del extranjero. Lo que fueron antiguas clínicas privadas cuyos titulares eran médicos de prestigio y, más tarde, familias, se han ido transformando en institutos como Dexeus, Puigvert, Barraquer o Planas, dedicados a especialidades concretas (ginecoobstétrica, oftalmología, cirugía plástica), u otros especializados como el Instituto Gutmann, y los hospitales privados SCIAS, Teknon, Quirón y otros.
La política de la Consellería de Sanitat ha procurado en los últimos años encontrar una forma de conciliación con todo el sistema. Aunque, tratándose de gobiernos conservadores, se ha hecho protegiendo en todo momento los intereses de las instancias privadas, y seguir manteniendo, aunque sin crecer, los centros del ICS, que, como suele suceder, asumen la patología más com- pleja y onerosa. Esta fórmula permite que unos ganen dinero y otros reciban atención cuando las cosas se ponen feas…
En el relato de la «Historia» del mo- delo catalán se incluye toda una serie de disposiciones y regulaciones que se muestran en la página web del CatSalut (7), especialmente en los últimos años, bajo una supuesta reforma que en realidad no aporta más que «humo» político ante una gestión embarrancada en recortes e insuficiencias.
En general, sin embargo, la apreciación es que se trata de un buen sistema sanitario con excelentes resultados clínico-asistenciales y razonablemente ajustado a los presupuestos económicos, lo que lo sitúa sin ambages entre los mejores del mundo. Buenos resultados y un coste proporcionalmente muy bajo cantan la eficacia del sistema.
Lamentablemente, y en los últimos años, se ha sumado a las dificultades económicas y financieras de la crisis económica la aparición y desarrollo del movimiento soberanista, agudizado a partir de las sentencias adversas al nuevo Estatut de Catalunya, que han dado lugar a la percepción generalizada de que las cosas deben cambiar. En lo que respecta a la sanidad, los tremendos recortes presupuestarios de los últimos gobiernos de CiU, sumados a los a su vez promovidos por los realizados por el gobierno del Estado, han determinado un grave deterioro tanto de la asistencia como de la satisfacción de los profesionales, que han visto sus sueldos reducidos dramáticamente y sus expectativas profesionales coartadas. A la vez se contempla un gris panorama futuro cuando los recortes han afectado muy seriamente a los programas de investigación, con la consiguiente repercusión tanto a corto como a largo plazo.
Para muchos, la única vía posible para reconducir la situación pasa por la independencia de Catalunya del Estado español. Las esperanzas que se depositan en un futuro Estado propio incluyen tanto las mejoras económicas como los necesarios cambios en el control de la gestión. Y ello sin soslayar los serios problemas que plantea la sanidad en general y la asistencia sanitaria en concreto en todo el mundo ligados a realidades como el envejecimiento de la población, las enfermedades emergentes, la inmigración, el creciente coste del sistema, la mayor exigencia de la población y la continuada necesidad de renovación de procedimientos, técnicas e incluso de los profesionales.

En un repaso rápido se pueden considerar:
1. Problemas de la sanidad asistencial pública
– Los problemas generales asistenciales de irregularidad de recursos, las trabas burocráticas absurdas y el desorden. La distribución de la población en el Principado viene siendo un determinante con una acumulación en la zona metropolitana de Barcelona, mientras que en el resto del territorio la población es mucho más dispersa. Tal situación ofrece dificultades en ambos ámbitos: en la zona metropolitana evidentemente hay más recursos hospitalarios de nivel terciario, pero a la vez el acceso a la asistencia primaria es más dificultoso. La distancia hasta los centros terciarios priva de recursos a veces vitales a una parte de la población1.
– El fraccionamiento asistencial en función de intereses corporativos (médicos, enfermeros, farmacéuticos, otros, etc.) o de gestión, y la falta de continuidad en el proceso asistencial (primaria, especialidades, terciario, etc.). Los discursos sobre la prioridad de la asis-

La apreciación es que se trata de un buen sistema sanitario con excelentes resultados clínico-asistenciales

tencia primaria y su creciente capacidad resolutiva se vienen abajo cuando se comprueba la precariedad laboral, la limitación de re- cursos y la dejadez de la gestión.
– El distanciamiento entre los intereses de los enfermos (o del público) y los de los profesionales, muchas veces de carácter cultural: dos lenguajes diferentes, horarios diferentes, prioridades diferentes. (La insatisfacción del público solo tiene un paralelo: la insatisfacción de los profesionales.)
– La desatención sistémica a la salud mental. Cuantas veces se menciona que es la pariente pobre de la sanidad, otras tantas se hace omisión de atención y se mantiene en manos privadas y con exclusividad en amplias zonas del Principado (Instituto Pere Mata, por ejemplo).
–La creencia arraigada entre los dirigentes (básicamente de derechas, pero también otros) de que la sanidad pública es «insostenible» con recursos públicos y que la gestión privada es más eficiente. Un discurso que se repite sin que NADIE haya jamás aportado pruebas creíbles; ni contables, ni clínicas ni de gestión. Solo contabilidades parciales sin garantías.
2. Problemas de la sanidad preventiva (salud pública)
– Control ambiental insuficiente. A pesar de los esfuerzos, aspectos como la contaminación del suelo por metales pesados, del aire en el área metropolitana de Barcelona y el mar en toda la costa, están muy lejos de lo deseable. Y sobre ello gravita una actitud indulgente con las industrias y actividades más contaminantes.
– Excesiva medicalización de la prevención y la promoción de la salud, que debería ser más social.
– Persistencia de tabúes sobre los hábitos y estilos de vida, y de mensajes contradictorios sobre lo que es sano y lo que puede ser po- tencialmente peligroso para la salud.
– La infuencia de los sectores industriales (farmaindustria, industria alimentaria, sector del automóvil, etc.) sobre las políticas sanitarias.
3. Problemas de salud que son problemas sociales (y viceversa)
– El envejecimiento de la población.
– La patología de la supervivencia.
– Los supervivientes con minusvalías y la carga que representan.
– Las enfermedades crónicas sin o con difícil tratamiento.
– La marginación, la pobreza y la exclusión.
– La inmigración y sus componentes sanitarios, la mayor parte ligada a lo anterior.
– La demanda sanitaria espontánea o fuera de horas: las URGENCIAS y su gestión (8), con sus anuales recurrencias coincidentes con las epidemias invernales de gripe y otras patologías respiratorias.

A todo esto hay que añadir las naturales dificultades de la asistencia sanitaria del día-a-día, con patologías de mayor complejidad, enfermedades emergentes, mantenimiento y modernización de los centros sanitarios, además de las necesidades de una salud preventiva más ancha y más profunda.
Algunas entidades se han movilizado para ofrecer una respuesta a todos estos problemas con un cambio en las políticas actuales. Como en otros puntos de la geografía del Estado, las «Mareas Blancas» llegan incluso a proponer puntos concretos en forma de decálogo con soluciones (9).

Las organizaciones independentistas incluyen en su ideario y propuestas de futuro los elementos que esperan conseguir en un futuro NUEVO PAÍS, para una Catalunya independiente:

– Una asistencia sanitaria pública, de cobertura universal, sin discriminación de clase, género o raza, gratuita, pagada con los impuestos, digna, suficiente y de calidad.
– Un sistema sanitario público con la gestión controlada directamente por entes representativos de participación de profesionales, trabajadores y pacientes, a todos los niveles de la administración y de los centros.
– Un sistema sanitario público transparente en la gestión de su funcionamiento y la de los recursos económicos disponibles.
– Un sistema sanitario público sostenible porque lo queremos sostener, a los niveles que el progreso de la ciencia y la técnica nos aporte.
– Una asistencia privada para los que lo quieran, pero con el control necesario para que prime la atención sobre el lucro y que responda públicamente de los resultados asistenciales.
– Un sistema asistencial suficiente que ordene la asistencia según criterios clínicos, de género y sociales, no económicos, donde las listas de espera solo sean instrumentales para el funcionamiento de los servicios.
– Unos profesionales y trabajadores sanitarios que accedan a sus puestos de trabajo por convocatorias públi- cas y que reciban remuneraciones y salarios dignos, puntuales y proporcionales al trabajo desarrollado.
– Un más efectivo apoyo social (sociosanitario) a los enfermos crónicos y los discapacitados y dependientes, suficiente, amplio y de distribución territorial cercana a la gente. Recursos adecuados para que quien lo precise tenga acceso a prótesis, ortesis y otros aparatos, y mecanismos necesarios para la movilidad o la actividad, y una lucha efectiva contra las barreras arquitectónicas.
– Una dedicación efectiva a los programas de salud preventiva, salud y educación sexuales, prevención de la violencia de género, el deporte y las actividades de ocio. ■

Referencias bibliográficas
1. Llibre d’actes, X Congrés de Metges i Biòlegs de LL. Cat. 1976.
2. Pladesalut1979.ConselleriadeSanitat,Generalitat de Catalunya.
3. Modelsanitaricatala http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departa- ment/model_sanitari_catala (consultado el 3 de marzo de 2015).
4. Legislación sobre ordenació sanitària a Catalunya. Quadern de legislació 23. Sept. 1999 (ISBN 84-39-4857-6) http://catsalut.gencat.cat/web/.content/mini- site/catsalut/ciutadania/serveis_atencio_salut/com_es_gestionen/normativa_relaciona- da/losc.pdf (consultado el 3 de marzo de 2015).
5. Elsistemasanitarienfrontlacrisi.QuadernCaps Temàtic n. 35 Desembre 2013, Barcelona. http://www.caps.cat/images/stories/Quadern_caps35__SISTEMA_P%C3%9ABLIC_DE_SALUT.pdf (consultado 3 marzo 2015).
6. Comelles JM I cols. Assaig sobre l’estructura i les transformacions de les institucions d’assistència. Inst. Estudis Vallencs, 1991. ISBN 84-86083-23-0
7. http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/model_sanitari_catala/historia_del_model/ (consultado el 3 de marzo de 2015).
8. Urgencias. De 0 a 24 horas, X. Allué, Ed. Mira, Zaragoza (ISBN: 84-89859-55-8).
9. Propostesperaunamareablanca: http://dempeusperlasalut.wordpress.com/2015/03/04/propostes-per-una-marea-blanca-o-de-salut-de-catalunya/ (consultado el 4 de marzo de 2015).

Referencia del artículo: “Historia, proyectos y proyecciones de la sanidad y la salud en Catalunya” X. Allué. Salud 2000, 2015, 146: 21-24

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17 septiembre 2018 at 9:21

Rankings, listados y clasificaciones

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Las agencias e instituciones de ámbito internacional publican listados y clasificaciones de paises en función de su situacion ante diversos valores, en lo que nos concierne, los relacionados con la salud y el bienestar infantil. Como en todas las evaluaciones, se representa una foto fija de un momento concreto, lo que tiene un interés relativo. Más interés tiene observar la evolución en el tiempo y ver progresos o deterioros.

A poco que se observen, aparecen escasas sorpresas: los ricos van bien, los pobres van mal y los de enmedio hacen lo que pueden. Los extremos suelen mantenerse, en especial por la parte de abajo, protagonizado desde hace demasidado tiempo por los paises africanos del Sahel. Los mejores de la lista, aparte de los micropaises que, por su tamaño, son poco valorables: Andorra, Liechtenstein, San Marino o Monaco. Son la mayor parte de los paises europeos, menos España, Italia, Hungría o Grecia, que están más allá del lugar 40, de los 196. Siguen Japón, Chile o Australia.  Los Estados Unidos, lamentablemente para ellos, nunca ocupan un lugar que sea paralelo a su riqueza y desarrollo, por debajo del 56.

Uno de los “rankings” que hemos visto recientemente, de la ONG Humanium, se refiere a los derechos de los niños. Los factores que evaluan han formado parte de entradas de este blog en más de una ocasión:

 

Mortalidad de menos de 5 años;
Esperanza de vida al nacer ;
Educación;
Pobreza ;
Bajo peso al nacer ;
VIH;
Trabajo infantil ;
Matrimonio infantil ;
Mutilación genital femenina ;
Registro de nacimientos;
Impacto ecológico en el futuro de los niños;
Derechos y libertades;
El sentimiento de satisfacción con la vida;
Guerra y otras situaciones violentas

Obviamente no todos los factores son idénticos ni igualmente trascendentes. Unos son causas y otros consecuencias. Unos son biológicos, al menos hasta cierto punto, y otros son sencilla y llanamente SOCIALES, culturales o políticos. Pocos escapan a la responsabilidad de los estados, por lo que estos resultan determinantes a la hora de proteger el futuro de su población: la población infantil.

 

X. Allué (Editor)

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16 junio 2017 at 12:29