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TDAH en niños y en niñas

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logoLargo artículo en inglés en BioMed Central (Psiquiatría) sobre el diagnóstico del Trastorno de Deficit de Atención en Niños y en Niñas
Gender Differences in Co-existing Symptoms and Executive Function Measures, Erik Winther Skogli, Martin H Teicher, Per Normann Andersen, Kjell Tore Hovik, Merete, BMC Psychiatry. 2013;13(298)
En resumen:

Las niñas con TDAH se podían distinguir con más precisión de controles sanos por la presencia de síntomas coexistentes, en particular los componentes fisiológicos de la ansiedad. Por otra parte, los informes de los padres de dificultades en la función ejecutiva (realización) fueron sustancialmente mejores para distinguir los sujetos con TDAH de controles sano en el caso de los niños. Dado el fenómeno casi universal de la “co-morbilidad” en el TDAH, los resultados ponen de relieve el valor combinado de las escalas de auto-informe y calificación de los padres para la identificación de los síntomas comórbidos en niños y niñas que han sido diagnosticados de TDAH.

… pero merece la pena leerlo entero y valorar las consideraciones metodológicas en este campo.

http://www.medscape.com/viewarticle/818520?src=wnl_edit_tpal&uac=45839CV

X. Allué (editor)

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10 marzo 2014 at 6:29

Sindrome de Gilles de la Tourette – Guia clínica (resumen) 2019

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La American Academy of Neurology publica estos días la guía clínica para el Síndrome de Gilles de la Tourette. En este blog ya nos hemos referido a los tics y al síndrome GT anteriormente. Aunque es evidentemente un trastorno neurológico, como tantos otros de los trastornos de la vida de relación, tiene potentes caracteres de patología social.

Lo que sigue es una traducción del resumen de la mencionada guía clínica, publicado por Medscape:

 

Comorbididades

Necesidad de una evaluación de los trastornos comórbidos

Se debe evaluar el TDAH comórbido en personas con tics, la carga de los síntomas del TDAH y asegurarse de proporcionar el tratamiento adecuado para el TDAH.

Evaluar la comorbididad con un Trastorno Obsesivo-compulsivo en personas con tics y asegurarse de que se proporcione el tratamiento apropiado para el TOC

Asegurarse de que se realicen exámenes de detección de ansiedad, trastornos del humor y trastornos de conducta perturbadores en personas con tics.

Preguntar al paciente sobre sus pensamientos e intentos suicidas y referirlo a los recursos asistenciales apropiados.

Tratamiento alfa-agonista

Si se trata a pacientes con tics con agonistas alfa2-adrenérgicos, se deben controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Si se prescribe tratamiento con fármacos de liberación prolongada de guanfacina, el intervalo QTc debe controlarse en pacientes con antecedentes de afecciones cardíacas, en pacientes que toman otros agentes prolongadores de QT y en pacientes con antecedentes familiares de síndrome de QT largo.

Disminuir gradualmente los agonistas alfa2 adrenérgicos para evitar la hipertensión de rebote.

Tratamiento antipsicótico

Asesorar a los pacientes sobre la propensión relativa de los antipsicóticos a los efectos adversos extrapiramidales, hormonales y metabólicos.

Al prescribir antipsicóticos para los tics, prescribir la dosis efectiva más baja para disminuir el riesgo de efectos adversos.

Si se prescriben antipsicóticos, realizar un ECG y medir el intervalo QTc antes y después de comenzar a usar pimozide o ziprasidone o si los antipsicóticos se administran conjuntamente con otros medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT.

Estimulación cerebral profunda

Confirmar el diagnóstico DSM-5 del síndrome de Tourette y excluir los movimientos de tipo tic secundarios y funcionales cuando se considera Estimulación cerebral profunda para tics resistentes a los medicamentos.

Un psiquiatra debe evaluar a los pacientes antes de la operación y seguir a los pacientes después de la operación para detectar trastornos psiquiátricos que pueden impedir el éxito a largo plazo de la terapia.

Confirmar que se hayan administrado (o estén contraindicadas) múltiples clases de medicamentos (antipsicóticos, reductores de dopamina, agonistas alfa2) y terapia conductual antes de prescribir ECP para los tics.

_________________________

Además debemos insistir en la conveniencia de compartir con el profesorado el diagnóstico y solicitar que se haga llegar a los compañeros de clase y escuela. El SGT es una discapacidad como cualquier otra y una especial sensibilidad y protección en el entorno es necesaria.

X. Allué (Editor)

Nota: en la imagen que acompaña este post se muestra un retrato del neurólogo francés Georges Albert Édouard Brutus Gilles de la Tourette

 

 

 

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14 junio 2019 at 8:07

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Lo del TDA-H va por barrios

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Una de esas noticias que a veces saltan en la redes sociales nos remite a un libro de la psicoterapeuta norteamericana Marilyn Wedge, Ph.D.,  autora de “A Disease called Childhood: Why ADHD became an American Epidemic” que ya en 2012 publicó un artículo sobre porqué los niños franceses no tienen TDAH y no necesitan medicación para controlar su conducta en una web divulgativa, Psychology Today en los Estados Unidos: “La gran diferencia está en los ojos del médico que atiende al niño con supuesto TDAH: En Estados Unidos, los psiquiatras infantiles lo consideran un trastorno biológico, que debe tratarse con medicamentos como el Ritalin y el Adderall. En cambio, los pediatras y paidopsiquiatras franceses lo ven como una condición médica que tiene causas psico-sociales y situacionales y lo tratan a través de terapia psicológica. También hace referencia a los diferentes sistema de clasificación de los trastornos mentales según sean el CIE – 10 en América o la Clasificación Française des Troubles mentaux de L’Enfant et de L’Adolescente (CFTMEA), de base psicoanalítica.

En este blog nos hemos referido en varias ocasiones extensamente al TDA-H, y a todas sus peculiaridades y aristas. La diferencia en la incidencia nos parece claramente ligada a factores culturales en comunidades o países diversos, con sistema asistenciales y educacionales también diferentes. Hasta es posible que algunos factores locales como la dieta puedan tener su incidencia en la prevalencia del trastorno, como indicaban  en relación a la dieta mediterránea un grupo del Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona (Ríos-Hernández A, Alda JA, Farran-Codina A, et al. The Mediterranean Diet and ADHD in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;139(2):e20162027) hace un par de años.

Lo que sí es cierto es que el número de niños varía de un sitio a otro y, desde aquí, lo que vemos es la importancia del componente social y cultural en la identificación del trastorno. Y seguro que también para su tratamiento.

X. Allué (Editor)

 

(La imagen que acompaña este post es de la Fundación Orienta, del Día Internacional del TDA_H, 13 de julio)

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5 diciembre 2018 at 13:04

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Profesiones asociadas, aliadas

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imagesAsí las denominan en inglés: “allied professions“. Son dietistas, fisioterapeutas, mecánicos e ingenieros biomédicos, trabajadores sociales, higienistas dentales, técnicos radiologicos, foniatras y logopedas, terapeutas ocupacionales…y un millón más, sin los que médicos y enfermeras (o médicas y enfermeros, que tanto monta, y cada día más) no podrían completar la atención a los pacientes.

En el ámbito de la Pediatria social, a mi entender, son los trabajadores sociales los más esenciales y necesarios. Muy lamentablemente es una figura escasa en nuestro medio. Escasos en los hospitales e inexistentes en la inmensa mayoría de los Centros de Atención Primaria.

Dolors Colom, que dirige el primer Màster de Trabajo Social Sanitario en el que colaboro, recuerda que en una visita que hizo a los Estados Unidos hace tres décadas, se dirigió al puesto de información de un gran hospital y pregunto por el Trabajador social. “¿Cual?”, le respondieron, “es que hay sesenta”…

Mirad a vuestro alrededor. Cierto es que no ha existido hasta hace poco una titulación específica, pero es que, sobre todo, el sistema sanitario mensoprecia la función del trabajo social…excepto cuando los problemas no tienen solución.

Ya lo hemos escrito en otras ocasiones: la Medicina, el sistema sanitario occidental, cuando no tiene un diagnóstico preciso y un tratamiento específico, lo aparta y lo califica de “social“. Recordad lo que ocurrió al principio de la epidemia por el virus VIH: lo calificaron del sindrome de las cuatro “h”, porque afectaba a hemofílicos, heroinómanos, homosexuales y, curiosamente, haitianos. Pude oir a varios sesudos catedráticos decirlo con solemnidad en conferencias y congresos. Hasta que enfermó Rock Hudson. También en tiempos biblicos la lepra era un problema social. Ahora es el Alzheimer y, en general, la patología psiquiátrica. En los niños fue la malnutrición y ahora es la obesidad. Pudo ser la polio y ahora es el TDAH o el autismo.

Hace un par de días he tenido el privilegio de asistir a una Jornada de estudio sobre el Trabajo Social Sanitario en la que se han puesto de manifiesto la realidad y las necesidades de esa profesión aliada, para mi evidentes, urgentes e inexcusables. Lo más notable ha sido el toque de atención hacia los gestores sanitarios. Se ha reclamado que los Trabajadores Sociales Sanitarios estén directamente ligados a los equipos de gestión y dirección de los centros porque su actividad influye directamente en la gestión del flujo de pacientes. El conocimiento de los recursos sociales y su manejo redunda en una mayor eficacia de los procesos desde el ingreso al alta en los hospitales. Y en los CAP en la conducción de los itinerarios de los pacientes y su evolución en el medio. Si se realiza una contabilidad analítica de los procesos la función de los TSS ahorra dinero. Mucho dinero. Y evita esfuerzos inútiles.

Señor gerente: ponga un TTS en su vida.

X. Allué (Editor)

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12 noviembre 2016 at 8:51

Tratamiento de Trastorno de Déficit de Atención – TDA-H revisitado

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imagesHace unos días el periódico La Vanguardia publicaba que instituciones y profesionales habían firmado un documento de rechazo al protocolo para el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención publicado por la Conselleria de Salut de la Generalitat catalana.

http://www.lavanguardia.com/vida/20160121/301571547369/catalunya-entidades-rechazan-la-medicalizacion-del-protocolo-del-tdah-en-los-ninos.html 

Nosotros no hemos tenido acceso al listado, pero en la misma página web de La Vanguardia aparece el siguiente comentario firmado con las sigla “lma”

He mirado, una por una, las asociaciones que han firmado el rechazo al Protocolo para TDAH realizado por la Conselleria de Salud. En él no hay -como erróneamente se dice en el artículo- ni una sola asociación de familiares  de afectados por TDAH, ni de Catalunya ni del resto del estado que hayan apoyado este consenso. En cambio, en dicho listado hay asociaciones tan peregrinas como centro de constelaciones familiares, Associació Socio Cultural Ràdio Nikosia, centros de odontología, de arterapia, partidos políticos locales, centros culturales, etc. que ya me dirán cuál es su relación con el TDAH y qué conocimiento tienen del mismo. Se diría que han ido mendigando firmas para engrosar dicha lista, pues aparte de los psicoanalistas, no creo que el resto de entidades que han firmado tengan la más mínima idea de lo que es el TDAH y de lo que es el rigor científico.  

Curiosamente, en este listado no hay ni un solo Hospital de Catalunya. Otra gran parte de la lista de firmantes, son por supuesto, todos los practicantes de la psiquiatría y psicología psicoanalítica, de dentro y de fuera de Catalunya. Parece que los psicoanalistas están nerviosos pues se les tambalea el chiringuito del psicoanálisis que durante largas décadas ha tiranizado el mundo de la psiquiatría de este país. A ver si se enteran de una vez de que la ciencia avanza, de que hay otras tendencias, de que la evidencia científica mundial, a día de hoy, va por otros derroteros.

Por poner dos ejemplos, pueden consultar una entidad sobradamente acreditada en el ámbito científico y clínico como es el Observatorio de Salud de la Infancia y la Adolescencia del Hospital Sant Joan de Deu (http://www.faroshsjd.net/adjuntos/1840.1-TDAH-1- Cast.pdf) y la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes, elaborada y publicada por el Ministerio de Sanidad:  

http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf  y por último, aquí se puede ver (http://www.adhd-day.com/es/tdah/ ) en la que podrá ver la gran cantidad de asociaciones de pacientes y de entidades de reconocida solvencia médica y científica de ámbito nacional e internacional que apoyan un adecuado diagnóstico y tratamiento del TDAH que nada tiene que ver con el psicoanálisis. 

…que se explica solo. Nuestra natural resistencia a los protocolos “oficiales” no es mayor que nuestra desconfianza por agrupaciones de entidades y profesionales, todas ellas respetables, pero que se mueven en el ámbito de la asistencia privada.

En este blog hemos publicado bastante sobre TDA-H:

https://pedsocial.wordpress.com/2012/07/23/trastorno-de-deficit-de-atencion-con-hiperactividad/

https://pedsocial.wordpress.com/2014/05/15/el-tda-h-y-su-generalizacion-en-el-lenguaje/

https://pedsocial.wordpress.com/2014/01/30/tiempo-cognitivo-lento-un-nuevoviejo-diagnostico/

https://pedsocial.wordpress.com/2013/12/26/la-venta-del-trastorno-de-deficit-de-atencion-cono-sin-hiperactividad/

https://pedsocial.wordpress.com/2014/03/10/tdah-en-ninos-y-en-ninas/

https://pedsocial.wordpress.com/2013/11/20/el-sueno-de-los-ninos-autistas-o-con-tda-h-y-los-aparatos/

https://pedsocial.wordpress.com/2012/10/15/amfetas-para-el-cole/

https://pedsocial.wordpress.com/2015/12/10/trapicheos/

…por lo menos ocho post que, entendemos, ofrecen una amplia visión de nuestra manera de entender el problema y la información que manejamos.

El protocolo que se menciona en La Vanguardia es el publicado por el Área de Salud Integral del Norte de Barcelona, editado en catalán (http://www.gencat.cat/salut/botss/html/ca/dir2887/tractament_tdah_bcn_nord.pdf) que no es ni mejor ni peor que otros, pero en cualquier caso, consensuado por profesionales de prestigio y experiencia.

Vosotros mismos.

X. Allué (Editor)

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26 enero 2016 at 20:28

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Trapicheos

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ConcertaTrapiche en América es un molino. En este lado del agua se usa trapicheo para denominar el comercio de menudeo: comprar una cantidad y luego distribuirla comercialmente en cantidades pequeñas. En los últimos tiempos su uso se ha referido, esencialmente, a la compra y venta de substancias psicoactivas ilegales. O sea las drogas que trafican los “camellos“. ¿Sabemos de qué estamos hablando?

Un ámbito donde el trapicheo “campa por sus respetos“, esa ininteligible expresión antigua que quiere decir que está por todas partes, es en las escuelas. Y también básicamente, entre los escolares. Es un tema de menores de edad. Y, que yo sepa, no suele figurar en el aprendizaje de educadores y pediatras como una realidad.

Pues bueno, que quede constancia: existe. Es común. En todas partes: escuelas públicas, privadas, confesionales, de niños, de niñas, rurales o urbanas, en zonas de juego, gimnasios, estadios deportivos, parques, playas, salas de fiestas o cualquier otro lugar donde se junte gente joven. Y si no lo vemos es porque no miramos.

Pues el Journal of Pediatric Psychology nos aporta en un artículo reciente de un grupo de la universidad de Michigan que comenta Lisa Rapaport en Medscape, desde la agencia de noticias Reuters. Con el título de ADHD Drugs May Be a Prescription for Bullying, se relaciona el trapicheo de la medicación para el TDAH con el acoso escolar (bullying). O sea que no es ya el trapicheo de psicofármacos ilegales de uso recreativo, sino que fármacos con una indicación precisa pasan a formar parte de la cadena de la ilegalidad por su efecto estimulante y se negocian para evitar los acosos y la violencia.

De manera que se recomienda una vigilancia sobre el destino de los fármacos prescritos entre adolescentes y su utilización. Una responsabilidad de los padres, como siempre, pero también de educadores y médicos prescriptores.

X. Allué (Editor)

 

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10 diciembre 2015 at 6:17

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Tiempo cognitivo lento, un nuevo/viejo diagnóstico

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daydreaming awayYa hace unos años que psicólogos y psiquiatras infantiles se refieren a una forma de trastorno de la atención como Tiempo cognitivo lento, en inglés Sluggish Cognitive Tempo, razonablemente explicado en el vídeo http://www.youtube.com/watch?v=Eu3JvPI5WVw por el Dr. Mateu Servera en las comunicaciones al panel “Nuevas perspectivas en la evaluación, diagnóstico y tratamiento del TDAH” en el II Simposio Nacional de Psicología Clínica y de la Salud con Niños y Adolescentes, celebrado en Baleares hace un año.

La entrada de la Wikipedia http://en.wikipedia.org/wiki/Sluggish_cognitive_tempo en inglés data la descripción al siglo XVIII (!!) y resalta el hecho de que no se haya incluído en ningún manual de diagnóstico ni se haya propuesto para el flamante DSM-V.

Megan Brooks lo trae de nuevo a nuestra atención en un artículo con interrogante: Sluggish Cognitive Tempo a Distinct Attention Disorder? refiriéndose al original publicado como puesta al dia: The Second Attention Disorder? Sluggish Cognitive Tempo vs. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Update for Clinicians de Saxbe, Catherine MD y Barkeley, Russell A. PhD,en Journal of Psychiatric Practice 2014;38–49

… y que lo traemos aquí para recordatorio y reevalución, porque esto del TDA-H no es tan simple ni tan común. Y que algunas cosas se pierden en la traducción porque “sluggish” tiene acepciones menos contundentes que “lento” o “tardo”.

X. Allué (Editor)

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30 enero 2014 at 11:48

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El sueño de los niños autistas o con TDA-H y los aparatos

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La revista PEDIATRICS publica un interesante artículo recomendando limitaciones al uso de “medios” (TV, movil, consolas, ordenadores, etc.) en niños con #autismo, #TDAH (http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/11/12/peds.2013-2066.full.pdf+html).

Chismes

Especialmente se refiere a la disponibilidad de esos dispositivos en el dormitorio del niño. Se compara a niños con diagnósticos del espectro autista, niños con trastorno de déficit de antención con hiperactividad y niños considerados normales o de desarrollo “típico” y en relación con el sueño.

Aunque reconoce limitaciones en la metodología, especialmente en la valoración del sueño y su duración, recogida de la visión de los padres de los niños con toda su subjetividad, realmente pone sobre el tapete la importancia del tema. Y con ello la necesidad de considerar estos aspectos en la valoración de los niños.

En nuestra opinión no sólo de los niños con problemas conductuales como el espectro autista o el TDA-H, sinó realmente en la de todos los niños.

Incluir al menos una referencia a la forma, duración, localización del sueño y la presencia de dispositivos electrónicos de comunicación en el dormitorio de todo niño, debe figurar en la historia clínica y ser revisado con una cierta periodicidad.

Aquí estamos abiertos como siempre a opiniones.

X. Allué (Editor)

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20 noviembre 2013 at 5:30

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Amfetas para el cole

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Un articulo del New York Times, fechado la pasada semana desde Canton, Georgia, en el sur de los Estados Unidos, relata la experiencia de un pediatra dedicado a la Atención Primaria que utiliza los derivados de las amfetaminas, no ya para el supuesto tratamiento del Síndrome de Défict de Atención, sino como una ayuda farmacologica para el estudio. El Dr. Michael Anderson dice que el propio TDAH es una falsedad, un “invento” y una excusa para distraer de la verdadera causa de los problemas de muchos niños: fracaso escolar en escuelas inadecuadas.

Bienvenido el Dr. Anderson al mundo de la realidad de un sistema escolar deficitario… pero eso no vamos a resolverlo con pastillas.

El fármaco de moda es Adderall, una combinación de dextroamfetamina en cuatro formas (sulfato, sacarato, aspartato y amfetamina racémica) en cantidades iguales en cápsulas de 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg y dos presentaciones, una de absorción rápida y otra de liberación lenta (XR). La farmacodinámica incide en la inhibición de la recapación de la noradrenaliana y la dopamina. Básicamente es un estimulante del Sistema Nervioso Central.

En el informe de Wikipedia, bastante completo y con más de setenta referencias, se resalta su empleo para mejorar el rendimiento escolar. Así se usa en muchas universidades por parte de los alumnos y se comenta que”…entre los más competitivos…” Es el “doping” en las carreras universitarias.

Nada nuevo bajo el sol. Quien esto escribe puede testificar que las dos formas comercializadas de amfetaminas  en España en los años 60 del siglo pasado “Simpatina” y “Centramina” se usaban profusamente entre los estudiantes de la Universidad de Barcelona. Incluso de la imagen del representante comercial de los Laboratorios Miquel, fabricante de “Centramina” y que tenía su sede en la misma calle Casanovas tres manzanas más abajo, con su cartera ofreciendo muestras a quien quisiera en el hall de la facultad de Medicina. En el prospecto de la “Simpatina” se decía que se recomendaba su uso a “…militares, policías y transportistas…” con jornadas laborables extensas y que necesitaban mantenerse despiertos (sic!).

Si el Dr. Anderson utilizó  (quizá) amfetas para estudiarse la Patología quirúrgica de 4º año (un “hueso” clásico), nadie debe sorprenderse que haga un salto en el aire y se lo acabe recomendando a los chiquillos que no pasan curso en las escuelas del barrio norte de Atlanta. pero hay otros facultativos que opinan algo parecido, como se relata en el mencionado artículo.

Bueno, bueno, bueno…Ya falta poco para que alcancemos el mundo feliz de Aldous Huxley que administraba a todo quisque una dosis de “soma” para ir tirando….

Hay que extremar la profesionalidad. Los diagnósticos médicos deben ser precisos, peró aún más los diagnósticos psicosociales de los problemas que tienen los niños. Y los diagnósticos correctos y responsables deben promover el empleo de recursos terapéuticos eficaces. A partir de ahí los criterios deben, por lo menos, que ser contrastados, y los resultados evaluados objetivamente. Y pensar sobre todo en el bien de los niños.

X. Allué (Editor)

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15 octubre 2012 at 10:22

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TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

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Hace tiempo que no tratamos éste tema. El texto que acompaña tiene unos años pero mantiene su actualidad.

Una lectura para ésta última semana de julio.

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. Estado actual y propuestas de mejora.

 

Definición

El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad se define como un conjunto de manifestaciones de conducta que aparecen en la primera infancia y evolucionan a lo largo del desarrollo provocando dificultades en el progreso académico y en la vida de relación.

Los niños presentan inquietud, se distraen con facilidad, tienen dificultad para seguir instrucciones, cambian impulsivamente de actividad, hablan cuando no deben y en exceso, molestan a sus compañeros y pueden realizar actividades que entrañan riesgos para ellos y para los demás.

No es fácil distinguir este trastorno de los trastornos de la conducta o con las conductas irregulares de niños que tienen retrasos del desarrollo psicomotriz.

El DSM-4 reconoce tres subtipos: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado, el tipo con predominio del déficit de atención y el TDAH con predominio hiperactivo impulsivo. También acepta que niños que pueden presentarse en un estadio inicial con uno de los tipos pueda revertir al otro y viceversa.

 

Etiología

Aunque el TDA-H1presenta patrones hereditarios, puede ser también un trastorno ad- quirido. Sin embargo los tipos clínicos son similares y no permiten discernir el origen. La respuesta a los tratamientos es igualmente similar.

Se ha sugerido la disregulación de mecanismos relacionados con la estimulación de receptores de las aminas biógenas dopamina, noradrenalina y serotonina. Los hallazgos de algunas técnicas de diagnóstico por la imagen como el PET scan en relación con el metabolismo glúcido de la corteza del lóbulo frontal sugieren un trastorno del metabolismo con componentes genéticos.

También se ha relacionado con psicopatología de los padres así como problemas sociales, desorganización familiar y carencias en el establecimiento de límites a la conducta o un cierto grado de asilvestramiento asociado a padres inmaduros.

El papel de los aditivos de los alimentos, conservantes y colorantes ha sido invocado pero se está muy lejos de su substanciación. Este papel aparece en publicaciones laicas (no profesionales biomédicas) de forma periódica en informes y artículos en los medios de comunicación de masas y puede inducir a interpretaciones erróneas de la realidad.

 

Manifestaciones.

La conducta hiperactiva se pone de manifiesto pronto en el sistema escolar. Ya en los pri- meros niveles de kindergarten o guardería, los cuidadores detectan que los niños, que rea- lizan actividades y conductas normales en cualquier niño, lo hacen con una intensidad, frecuencia y reiteración llamativa y diferente del resto de los niños.

Los padres pueden relatar experiencias de hiperactividad en edades muy tempranas como dificultades en la alimentación en las primeras semanas, reacciones exageradas a la separación de la madre, cólico del lactante y trastornos del sueño.

La falta de atención se manifiesta en el poco cuidado con los detalles, escaso seguimiento de juegos, incapacidad para una organización mínima como colocar su ropa o zapatos, rechazo a pequeñas tareas que requieran disciplina y orden y, en el período escolar formal, dificultades para realizar los deberes. Lo que puede ser considerado despiste o inmadurez cuando es ocasional, se convierte en déficit de atención cuando es continuo.

La hiperactividad se muestra en movimientos continuados de manos o pies, incapacidad para permanecer quieto en el pupitre, correr desaforadamente y sin propósito, interrumpir conversaciones o actividades de otros, iniciar múltiples acciones sin acabar ninguna, hablar continuamente, iniciar travesuras poco elaboradas con reiteración a pesar de reprimendas y dar la sensación de estar siempre a punto de hacer algo.

Todo ello, que puede ser la conducta normal de un niño despabilado y travieso y ser con- siderado hasta gracioso, deja de serlo cuando altera el funcionamiento y el progreso social, es- colar y familiar y cuando la conducta se expresa en varios ámbitos: familia, escuela, paseo, etc.

Los niños hiperactivos acaban siendo poco aceptados o rechazados por sus compañeros o sus hermanos y pueden sentirse víctimas de tal actitud, así como de las reprimendas y correcciones de padres y maestros con lo que su autoestima se lesiona. Ello puede iniciar un círculo reactivo (viciado, que no vicioso) que contribuya a exacerbar las manifestaciones.

La exploración clínica del niño no suele mostrar alteraciones y los signos neurológicos menores observados en ocasiones pueden bien ser representativos de otra patología asociada.

Hay que tener en cuenta que el TDAH puede asociarse con otra patología psicosocial como el retraso mental leve, los problemas parciales del desarrollo psicomotor, del lenguaje o de la orientación témporo-espacial, la ansiedad, los trastornos de la conducta u otros problemas más bien ambientales como la drogadicción paterna, los malos tratos y la negligencia. Igualmente los tics y el síndrome de La Tourette pueden asociarse al TDAH.

En el curso de la visita los niños con TDAH pueden mostrar un comportamiento absolutamente normal. Ello suele ser común en ambientes estructurados y en los que los roles de los presentes quedan bien definidos. Por ello hay que prestar atención a lo que explican padres y educadores y también intentar la observación del niño en otros ámbitos como la misma sala de espera.

Los exámenes complementarios habituales como el electroencefalograma o las pruebas de diagnóstico por la imagen como TAC y RNM no muestran alteraciones características.

Las pruebas de inteligencia pueden dar resultados confusos. No hay evidencia que los niños con TDAH tengan niveles intelectuales inferiores aunque su propia situación impida completar los niveles que se esperan para su grupo de edad.

Es importante descartar deficiencias en las capacidades de aprendizaje y los trastornos

sensoriales específicos.

En cualquier caso se trata de un trastorno común que, según muchos autores puede afectar hasta un 10% de los escolares, aunque la dificultad del diagnóstico se debe a la ausencia de un “patrón oro” del diagnóstico, de una forma standard de presentación, debido a la variabilidad inherente del trastorno.

Tabla I. TDA-H. Criterios diagnósticos (*).

Desatención

a Noprestaatenciónsuficientealosdetallesoincurreenerrorespordes- cuido en las tareas escolares, en el trabajo y en otras actividades.

b. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas

c. Parece que no escucha cuando se le habla directamente

d. No sigue instrucciones y no finaliza las tareas, encargo u obligaciones (no debido a comportamiento negativista o porque no comprende las instrucciones

e. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades

f. Evita,le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido

g. Extravía objetos necesarios para las tareas o actividades (herramientas,

juguetes, utensilios)

h. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

i. Es descuidado en las actividades diarias (higiene, comidas, etc.)

Hiperactividad                 

a. Mueve en exceso manos y pies o se remueve en el asiento

b. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que se permanezca sentado

c. Corre o salta en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud

d. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

e. Acostumbra a “estar en marcha” o actuar “como una moto”

f. Habla en exceso

Impulsividad                 

a. Se precipita en dar respuestas antes de haberse concluido las preguntas

b. Tiene dificultades para guardar su turno

c. Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros (conversaciones, juegos, etc.)

(*) Diagnóstico basado en DSM-IV. Características

 

Neuroanatomia

Estudios amplios han puesto de manifiesto en casos la existencia de una reducción del volumen cerebral, generalmente a expensas de una menor masa del lóbulo frontal. Asimismo de ha detectado una menor masa de los ganglios basales. En otras evaluaciones ha llamado

la atención una predominancia de afectación del hemisferio derecho cortical y también una disminución del tamaño cerebeloso. Al mismo tiempo se ha comprobado un cierto incremento de volumen de materia blanca en niños tratados.

 

Neuroimagen

Estudios de neuroimagen funcional (PET scan, fMRI, SPECT, MRS) muestran disfunción del sistema subcortical prefrontal cuando se comparan con individuos control

 

Electrofisiología (EEG)

Los hallazgos electroencefalográficos son dispares aunque se describe un patrón con ex- ceso de ondas lentas. Sin embargo existe una considerable heterogeneidad y los patrones electroencefalográficos no superan la valoración clínica en el establecimiento del diagnóstico

En cambio, de existir, pueden ser útiles para determinar la respuesta al tratamiento.

Cuadro 1. Diagrama de proceso de atención del TDA-H

DetecciónPadresref: Pediatra

Educadores    ref. Psicólogo/pedagogo

Confirmación diagnóstica  Neuropediatra/Psiquiatra infantil

Tratamiento Farmacológico = neuropediatra / pediatra / psiquiatra i-j                                            Psicopèdagógico = psicólogo clínico

SoporteTrabajadores sociales

 

Tratamiento

Asociaciones familiares

El tratamiento debe combinar los recursos educacionales, los psicoterapéuticos y los far- macológicos.

El tratamiento farmacológico incluye la dextroanfetamina y el metilfenidato, siendo éste último el mejor conocido y utilizado. El efecto aparentemente paradójico de los estimulantes se relaciona con un incremento de la atención que permite un detenimiento en las actividades y con ello se reduce la hiperactividad. Algunos efectos secundarios sobre el apetito y el sueño pueden dificultar su empleo.

 

Tabla 2. Recursos farmacológicos

Metilfenidato (Rubifen®)

Metilfenidato de liberación lenta (Concerta®)

Pemolina (Cylert®)

Bupropion (Wellbutrin) antidepresivo

Imipramina (Tofranil)

Tratamiento Psicológico y de soporte

El tratamiento conductual debe incluir el adiestramiento de los padres en el manejo del niño difícil, ya que su actitud y participación serán lo más trascendente en el contexto general. Se debe instruir a los padres a modificar y reprimir sus respuestas instintivas a las actitudes y comportamiento del niño y mostrar consistencia en tales respuestas. Pueden beneficiarse de adiestramiento en grupo con otros padres.

La psicoterapia individual convencional ofrece poco aunque puede mejorar los efectos de la pérdida de autoestima en el niño.

Educación especial y Educación “específica”

Los niños con TDAH se benefician de un medio escolar bien estructurado y con pocos alumnos, con presencia de profesorado atenta. Las propuestas formativas deben adecuarse a su capacidad de atención y dotarse de una gradualidad que permita la adaptación y no re presente retos insalvables para el niño.

 

Soporte social

La carga que representa la crianza y educación de un niño con TDA-H es notable y las familias expresan habitualmente sus dificultades. Cuando existen, además, dificultades en el entorno social, los problemas se agudizan. Así, las crisis en el entorno familiar y social como los conflictos y las separaciones matrimoniales, los cambios de residencia, las dificultades económicas, y otras crisis agudas, tendrán repercusiones negativas sobre la evolución y el progreso del niño afecto de TDA-H.

Las situaciones de disfuncionalidad social de tipo estructural o crónico como la marginación, la pobreza, la violencia doméstica, la emigración, las enfermedades mentales, toxicomanías o ausencias de los padres, el abandono o la institucionalización, todas ellas y cada una serán factores de incidencia negativa que indudablemente van a empeorar tanto los síntomas como las consecuencias a largo plazo.

Por todo ello es esencial una correcta evaluación de la situación social de los afectos de TDA-H al objeto de evidenciar los problemas y las situaciones conflictivas para poder intentar remediarlas.

El papel de las asociaciones de afectados es crucial en aportar soportes que lamentable- mente y a menudo el sistema de protección social no cubre.

 

Pronóstico.

Afortunadamente ya estamos lejos de tiempos en los que la falta de definición y el des- ordenado empleo de los recursos diagnósticos y terapéuticos no permitían muchos optimismos sobre el futuro de los afectados de TDA-H o los sinónimos diagnósticos que le precedieron. Partiendo sin embargo del hecho epidemiológico y estadístico, a la vez que clínico de que, con la edad, una buena parte de los síntomas pierden intensidad al final de la adolescencia, es fácil ofrecer perspectivas halagüeñas a pacientes y familias. Sin embargo hasta un 30% entrarán en la edad adulta con suficientes problemas como para distorsionar una vida completa y un acceso a la vida laboral suficiente.

Queda en cambio bastante claro que los que siguen una terapéutica ordenada y regular tienen mucho mejor pronóstico al beneficiarse también de la esperable mejoría que llega con la edad.

 

TDA-H. Nuevos aspectos

En un universo continuamente cambiante y en el que los progresos de la ciencia se suceden a un ritmo vertiginoso existe un amplio campo de posibilidades de progreso en el conocimiento del TDA-H. Es de esperar que en un futuro no muy lejano se produzcan avances significativos. De ellos cabe destacar en los aspectos del diagnóstico, lo que puedan aportar los nuevos conocimientos en el campo de la Genética. Igualmente se espera una mejor definición de los hallazgos de Neuroimagen que permitan objetivar cambios que igualmente faciliten el diagnóstico así como el seguimiento y evolución en respuesta al tratamiento.

Por lo que respecta a los avances terapéuticos son esperanzadores los avances en Farmacogenómica, una nueva ciencia que puede permit ajustar los tratamientos farmacológicos a perfiles genéticos específicos que hagan los tratamientos más efectivos y eficaces.

También se puede señalar que mejoras y avances en las Técnicas de aprendizaje apoyadas en la cibernética pueden facilitar la adaptación de los niños y jóvenes con TDA-H a los curricula escolares y contribuir así a mejorías significativas en el progreso académico.

El incremento en los últimos años del interés por los problemas de la “Atención”, ha fa- vorecido el desarrollo de una mayor sensibilización entre los profesionales de la Pediatría (Psiquiatras y Neurólogos incluidos), la Enseñanza (maestros) y Psicólogos Educativos por estos problemas. En el caso de España y otros países castellano-hablantes, la creación de diversas Asociaciones de Afectados y la publicación de diversos libros destinados al público en general, ha llevado a muchos adultos a considerar, no sólo que alguno de sus hijos o hijas parece presentar un problema de atención, sino que incluso ellos, adultos, reconocen en sí mismos las características de sus hijos. Al leer artículos en la prensa diaria, escuchar programas en la radio o en la televisión, o revisar información sobre estos problemas, caen en la cuenta de que las dificultades de los niños son similares, si no iguales, a las que ellos tenían durante su infancia: la imposibilidad de mantener la atención un tiempo prolongado, hablar mucho, no estarse quietos, moverse de un lado para otro, actuar con muy poca reflexividad, etc… Con tal motivo, empieza a presentarse una nueva demanda a los profesionales de la conducta, principalmente a Psicólogos y Psiquiatras: los Adultos con TDAs

Con todo, queda meridianamente claro que un problema de la prevalencia y complejidad del TDSA-H requiere la reunión de todos los recursos disponibles. De ahí que el abordaje multidisciplinario sea clave en cualquier iniciativa que pretenda avanzar hacia un mejor fu- turo para los afectados y sus familias.

 

Propuestas de mejora de la actual situación en España.

Teniendo en cuenta la actual situación pero, al tiempo, sin mostrar datos de una realidad de notable impacto en la salud mental y educación infantil y juvenil, el sentimiento general de los profesionales y las familias que se enfrentan al problema de los niños y jóvenes (y también adultos) precisan una mayor y mejor asignación de recursos asistenciales.

A modo de resumen se puede afirmar que es preciso:

-Incrementar los recursos diagnósticos específicos: Neuropediatria

(El número de neuropediatras es aún muy escaso y todos ellos se encuentran más que so- brepasados por la demanda. Además su reparto geográfico es irregular, existiendo amplios sectores donde, realmente, brillan por su ausencia)

-Incrementar los recursos diagnósticos específicos: psiquiatría Infanto-juvenil (Aplica el mismo criterio que para la neuropediatria. En España sólo hay un psiquiatra infantil por cada 75.000 niños, con una población infantil creciente que hará ese número aún más exiguo, mientras que la media en los países de la OCDE es de 1 psiquiatra infanto-juvenil por cada 16.000 niños. Ello se agrava por la indefinición de la especialidad, enmarañada por la influencia de los criterios corporativistas de la Psiquiatría de adultos tanto académica como profesional, fenómeno insólito en Europa)

– Incrementar el soporte a los profesionales de la enseñanza (Un sector notablemente castigado por las cargas laborales se encuentra muy a menudo desamparado ante una dificultad añadida de escolares con problemas de atención y, por tanto, de aprendizaje que, además, alteran el orden del aula. Se precisan renovados esfuerzos en la asistencia al profesorado, un colectivo con una notable incidencia de problemas de “burn-out” y otra patología psiquiátrica que genera bajas y abandonos continuos)

-En principio, nuestro criterio es contrario a la creación de unidades específicas para el manejo de TDA-H, aunque tal puede ser la demanda de las asociaciones de afectados. Y ello por un criterio general de evitar discriminaciones, estigmas y etiquetados indeseables, así como una natural resistencia a ofrecer servicios asistenciales en función de patologías específicas a pesar de tener una prevalencia notable en la población como en su día fuera la infección tuberculosa que originó instituciones como el PNA o más recientemente las dedicadas al SIDA. Se trata de poder ofrecer asistencia de forma general y habitual en los centros e instituciones existentes de forma eficaz.

 

 

Referencias bibliograficas

Allué X. Pediatría Psicosocial. Manual para pediatras y médicos de familia Editorial ERGON, Madrid, 2000.

Castells P. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En Temas de Pediatría, num. 16, ADR Bilbao, 2004 García Pérez E M. Grupo ALBOR-COHS. http://www.tda-h.com/adultos.html

Prandi F. Trastno por déficit de atención con o sin hiperactividad: una visión multidisciplinaria. En J Sasot y FA

Moraga. Psicopediatria y salud mental, Barcelona. Proas Ciencia, 2000

Voeller KKS, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), J Child Neurol. 2004; 19(10):798-814

PNA= Patronato Nacional Antituberculoso, organización que alcanzó notable relevancia durante el franquismo inicial, con numerosos centros e instituciones dedicadas a los tuberculosos, que la aparición de tratamiento antibióticos y qui- mioterápicos eficaces como la hidrazida o la estreptomicina, relegaron al baúl de los recuerdos de la obsolescencia.

X. Allue (Editor)

Written by pedsocial

23 julio 2012 at 7:52

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