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Riesgo de suicidio infantojuvenil

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El suicidio infanto-juvenil, el que sucede antes de los 18 años es una espantosa tragedia que no tiene tratamiento. Sólo tiene prevención.

Las tasas de suicidio entre niños y jóvenes parece que están creciendo en todo el mundo. Queremos creer que, muy probablemente, porque han mejorado los métodos de registro e información. Según los paises las tasas anuales son difíciles de encontrar y la fiabilidad es baja, en parte porque hay suicidios que no se identifican como tales, como pueden ser los que asemejan accidentes, o bien porque familias y autoridades no llegan a reconocerlo o, simplemente los ocultan. Los medios de comunicación suelen evitar comentarlos por un acuerdo tácito para evitar un efecto de imitación.

Sabemos que los suicidios, en general, son un problema endémico, contagioso, epidémico, hereditario e irremediable. Los suicidios de personas famosas suelen generar una ola de imitadores. también sabemos que las edades de riesgo coinciden con la de adultos jóvenes, de 18 a 29 años y en los mayores de 70. Existen notables variaciones geográficas. Por ejemplo en México se registran hasta tres veces más en Chihuahua que en Guerrero. En España más en las ciudades que en el ámbito rural.

Entre las causas del suicidio las hay internas y las hay externas, estas últimas pueden configurar el delito de la inducción al suicidio, que suele ser por lo que en todo suicidio se abre una investigación judicial para descartarlo. Entre los niños y jóvenes juegan un papel importante los estados depresivos, la baja autoestima y otros trastornos mentales, pero también pueden ser en respuesta a violencia doméstica, abusos sexuales o el acoso escolar.

Los suicidios, como decimos, sólo admiten estudio e interpretación. Son los intentos de suicidio los que llaman a la actuación de pediatras, psiquiatras infantiles y demás profesionales que se ocupan de la salud y el bienestar de los niños. Un niño o niña que haya intentado quitarse la vida una vez es más probable que lo intente de nuevo.

En principio todos los intentos de suicidio deben ser referidos a un especialista en salud mental. Los facultativos de Atención Primaria pueden actuar en cuanto a profesionales de confianza del paciente en la valoración inicial. Es importante reservar la entrevista a un espacio tranquilo, con privacidad y sin interrupciones. Las preguntas deben dirigirse en primer lugar al episodio actual preguntando simplemente que ha sucedido, el método empleado, que intención tenía el paciente y sobre la presencia de testigos, intencionada o no. Puede inquirirse sobre la voluntad de hacerse daño a si mismo, la ideación de la muerte y hasta que punto el paciente es consciente de su irreversibilidad. Por ejemplo también puede preguntarse si se han planteado lo que sucedería después como actuaciones funerarias, duelo y funeral para comprobar si la ideación de la muerte tiene una representación social o bien, al contrario, únicamente es una de terminación o ausencia, ya que el concepto de muerte tiene representaciones diversas. Seguidamente se puede indagar la motivación; la inmediata si existe y las remotas que puedan encontrarse en los antecedentes. Cabe repasar la situación familiar, la social y la escolar/laboral, y la existencia de problemas o factores estresantes elucidables. Si la situación lo permite y teniendo en cuenta la privacidad y la confidencialidad, puede entrevistarse a miembros de la familia que puedan contribuir con informaciones relevantes.

Objetivo de la actuación profesional.

El objetivo del tratamiento del intento de suicidio es la corrección de las alteraciones de la salud mental presentes, fundamentalmente si existe un cuadro de depresión subyacente y, si acaso, la modificación de los factores estresantes o condicionantes familiares, sociales o laborales que puedan existir.

En general la hospitalización inicial es recomendable, al menos hasta que se entienda que el riesgo de reincidencia puede controlarse.

Nada fácil.

X. Allué (Editor)

 

 

 

 

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12 noviembre 2018 at 8:14

Bullying y suicidio infantojuvenil

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Un caso de suicidio de una niña de 16 años relacionado con acoso escolar acaba de saltar a las páginas de los medios de información en España hace dos semanas, con ecos al otra lado del Atlántico por tratarse de una niña de origen ecuatoriano. “La consejería de Educación de Castilla La Mancha va a abrir una investigación para indagar si algo falló en el proceso, aunque todo apunta a que los responsables del IES Maestro Juan de Ávila, de Ciudad Real, no midieron bien los riesgos” dice el resumen de la noticia al existir una denuncia de los antecedentes por parte de la familia.

Hace sólo un mes en la Columbia Británica, en el Canadá, una muchacha sometida a acoso por Internet además anunció su suicidio en un video publicado en YouTube. Un mes antes de quitarse la vida, la adolescente había enviado a Youtube un cortometraje en el que iba pasando cartulinas blancas donde en rotulador negro contaba el abuso que decía haber sufrido. Relató que envió a través de una cámara web la imagen de sus pechos desnudos a un usuario que había contactado con ella en un chat de Internet y que luego le pidió que “hiciera un show” para él. Los hechos ocurrieron cuando ella tenía 12 años, después el acosador colgó la foto en Facebook y los compañeros de colegio de la chica se enteraron.

El acoso escolar es una plaga que se ha considerado endémica porque sucede en todas partes y las redes sociales y el uso de la Internet han generado este otro tipo de acoso denominado cyberbullying. La cita de Wikipedia no es muy precisa pero relata las principales características del problema. Es comprensible que se le incluya como una de las causas del suicidio infantojuvenil. Los ataques continuados a la autoestima de individuos jóvenes , con dificultades emocionales y combinaciones de depresión y paranoia consituyen un campo abonado para la autolisis.

Sin embargo el suicidio infantojuvenil es un fenómeno complejo, a menudo imprevisible y que no siempre reconoce causas externas evidenciables. La natural tendencia de los padres a buscar las causas de algo tan terrible como que un hijo, una persona joven, decida quitarse la vida, en el entorno exterior del niño, la escuela, el barrio o sus compañeros. Y así puede ser cuando se encuentra evidencia de ello. Lamentablemente al suicidio se puede llegar por muchos caminos.

Por otro lado, el acoso escolar, con todo lo que tiene de indeseable, sólo en contadas circunstancias puede llegar a inducir autoagresión.

Padres y, sobre todo, educadores deben estar alerta en las situaciones en las que se pueda detectar acoso porque puede hacer muy miserable la vida de los menores vulnerables. Y, a la vez, no olvidar que los acosadores, menores y de edad similar a la víctima también son susceptibles de tratamiento y no sólo de represión.

X. Allue (Editor)

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22 noviembre 2012 at 6:00

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Burnout

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La OMS ha incluido el Burnout en el Código Internacional de Enfermedades, nos dicen las noticias. No tengo claro si esto es bueno o no. El Código Internacional de Enfermedades, en su modificación clínica y, ahora, en su edición 10 (CIE-MC 10), és un excelente documento que hay que conocer a fondo y que debería formar parte de los textos recomendables en la licenciatura de Medicina. Pero en su origen era un documento para uso y consumo de la empresas de seguros médicos norteamericanas con el objeto de coordinar las prestaciones en función de los diagnósticos: el dinero, el sucio dinero…

Que la disfunción laboral entre a formar parte del catálogo de enfermedades comunes y no sólo del Manual de Diagnóstico de las enfermedades mentales (MSD – 5) puede ser un avance. En principio los niños, que por que lo son no han alcanzado la edad laboral, no padecen burnout. Aunque no estoy seguro de que, si sometemos a nuestros niños a una escolarización forzosa que incluye un horario equivalente al horario laboral desde los 3 años, no tengan derecho a “quemarse” como cualquier otra persona de más edad. Eso es, sin embargo, harina de un costal distinto. Como los lectores de este blog sí que son personal con riesgo de padecer burnout, ofrecemos a continuación un texto del que somos autores, que formó parte de una ponencia a un congreso de Pediatria, por si puede ser de interés:

 

EL PEDIATRA QUEMAD@

Publicado como “El pediatra quemado”, Allué X. An Pediatr (Barc) 2004; 60(supl 4):133-136

Introducción.

El término “quemado” aplicado al sentimiento de frustración profesional, se origina del “burn-out” en inglés. Se refiere a cómo se sienten y, también, como a veces son vistos por sus colegas o incluso sus superiores aquellos que por sobrecarga de trabajo y horarios, escasa remuneración y falta de apreciación por sus esfuerzos, adquieren una actitud de apatía, desengaño, frustración y, a veces, depresión, aunque no haya alcanzado una categorización psiquiátrica específicai. Algo hace que ahora los pediatr@s nos sintamos cada vez con mayor frecuencia quemad@s.

C. Maslach definió ya en 1976ii el burn-out como un síndrome de respuesta al estrés laboral de larga duración, caracterizado por desmotivación, desinterés, malestar e insatisfacción que puede ocurrir entre individuos o profesionales que trabajan con personas. Este síndrome vendría caracterizado por tres dimensiones interrelacionadas: agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal. Más tarde iii, en 1981, se diseñó un cuestionario que es el más utilizado y validado para la valoración de este síndrome. En los últimos años se ha estudiado en diferentes colectivos, policías, funcionarios y personal sanitario, especialmente de enfermería.

El término ha hecho cierta fortuna y su empleo se ha ampliado generosamente a múltiples situaciones de insatisfacción, a menudo sin profundizar exactamente en su significado.

Ateniéndose a la descripción inicial y a la categoría generada por la evaluación mediante el cuestionario de valoración, la aplicación estricta del diagnóstico debería limitarse a personas claramente sintomáticas, siempre que no pudiesen incluirse en otra categoría de las contempladas en los manuales de diagnóstico psiquiátrico. Como quiera que, lo mismo que en otros trastornos mentales, la propia apreciación del sujeto resulta fundamental para su diagnóstico, la propia expresión de malestar y su relación con el estrés laboral requiere el conocimiento de la categoría por el profesional. En una aproximación ciertamente jocular el British Medical Journal publicaba una viñetaiv en la que un atrabiliado facultativo anuncia: “no puedo ni siquiera diagnosticar si estoy quemado (“burn-out”), derrotado o simplemente sobrecargado de trabajo”. La incapacidad de precisar lo que a uno le pasa puede bien ser parte del burn-out, como lo es la incapacidad de decidir un diagnóstico.

ETIOLOGÍA DE LAS “QUEMADURAS”

La perspectiva de cuarenta años de ejercicio de la Pediatria me permite recordar el notable cambio de situación socioprofesional que acompañó a la generalización del sistema asistencial de la Seguridad Social. Una visión muy liberal del ejercicio profesional lleva a añorar unos tiempos necesariamente periclitados, en los que únicamente la sobrecarga de trabajo en situaciones epidémicas generaba estreses importantes. Algunas muestras aparecen en la literatura de ficción de la época como “La peste” de Camus o el extraño premio Nadal de 1953 “Siempre en capilla“ de Luisa Forrellad.

A partir sobre todo de finales de los años sesenta, la práctica profesional se hace por cuenta de otro y en ella se encuentra en la raíz de los problemas de estrés laboral. La transformación de profesionales liberales en asalariados representó la introducción de las cargas laborales asignadas, ubicaciones y destinos no siempre elegidos y, con la incorporación a centros asistenciales jerarquizados, el establecimiento de líneas de mando no siempre aceptadas o aceptables. Todo ello significó una cesión de libertades personales en el ejercicio profesional que favorecen la percepción de insatisfacciones y la adscripción de causas externas a tales insatisfacciones. Evidentemente que, a cambio, se obtenía una seguridad laboral y una remuneración constante, aparte del natural beneficio de generalizar la asistencia a toda la población.

La preocupación por el estrés laboral de los médicos sin embargo y como se menciona más arriba, se define en los Estados Unidos y a mediados de los años setenta especialmente asociada a profesionales que trabajan en centros sanitarios, hospitales y en unidades de críticos. Más recientemente y con la generalización del sistema de mutuas (“Health Management Organizations”, HMO’s) en la prestación asistencial en los EUA la preocupación se extiende a cualquier otro nivelv.

En otras instancias se ha descrito la enfermedad de Tomásvi en referencia al personaje de la novela checa de Kunderavii, ligado al desencanto o desespero en la degradación profesional en un entorno de una socialización extrema. El desánimo, el tedio por el trabajo diario, la creencia de que sólo en otro lugar es posible trabajar con fundamento científico, la pérdida de la autoestima y la ausencia de expectativas de que la situación mejore configuran una situación percibida que reconoce otra forma de estrés laboral. La descripción recoge un ambiente de los servicios de Atención Primaria donde el médico se siente mero burócrata dispensador de recetas y partes de baja, la enfermera sólo sirve de auxiliar administrativa y el farmacéutico de dependiente de comercio, salvadas todas las distancias y respetos a cada una de las categorías. Asociados a los factores predisponentes de la estructura sanitaria y el ambiente social, se entienden como factores desencadenantes las carencias en el ámbito científico, escaso; en el afectivo, ausente el aprecio por los superiores; la caída del “status” profesional y el distanciamiento ideológico. Para 1989 el modelo resultaba atrayente cuando el desarrollo de la asistencia sanitaria vivía la implantación de la ley General de Sanidad en un marco de penurias económicas.

Quince años después la situación ha variado en algunos aspectos y, en otros, se ha agravado. La conciliación de la vida laboral y la vida familiar va ganado peso en las preferencias de los profesionales. En los varones por razones varias, pero en el numéricamente creciente colectivo femenino las dificultades de los compromisos familiares y biológicos cobran un especial relieveviii.

Algunos estudio se han aproximado a la realidad en nuestro medio. Los pediatras de Urgenciasix detectan hasta un 22% de pediatras que trabajan en servicios de Urgencias cumplen criterios de burn-out, utilizando el cuestionario de Maslach. Un procentaje mayor presentaron rasgos ansiosos o depresivos y, entre éstos, los criterios de burn-out eran casi de la mitad.

Entre los pediatras intensivistasx las cifras de incidencia de burn-out son similares o superiores, y entre los aspectos más llamativos figura la importancia de los conflictos institucionales como causa del malestar. Además, casi el 60 por ciento se habían planteado dejar su puesto de trabajo, lo que se relaciona con la penosidad de la atención a pacientes críticos.

Perfiles similares se observan entre cirujanos pediátricosxi con cierto énfasis en el peso de la guardias.

Los médicos de Atención Primaria también han evaluado su situaciónxii con resultados igualmente preocupantes, haciendo una llamada tanto a las administraciones como a las sociedades científicas para evitar que “ardan” los profesionales.

ASPECTOS LEGALES. El Tribunal Supremo declaró recientemente firme una sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, que a su vez confirmaba otra del juzgado de lo Social de Eibar, que reconocía como accidente de trabajo el síndrome de “estar quemado”

La sentencia origen de este proceso se dictó en febrero de 1999 por el Juzgado de lo Social de Eibar, según la cual los síntomas de agotamiento emocional, cansancio físico y psicológico, con sensación de no poder atender debidamente las tareas laborales por sentimiento de inadecuación, incompetencia o ineficacia, diagnosticado como síndrome de Burnout, cuyo tratamiento precisa cualquier prestación de Seguridad Social, y que hasta entonces era entendido como derivado de enfermedad común, debe ser considerado dentro de la contingencia, de mejor y más amplia protección, que corresponde a su calificación como accidente de trabajo.

En el proceso judicial, la defensa del trabajador se sustentó en la consideración del síndrome de Burnout como un tipo muy característico de estrés que se da entre profesionales que, como el personal sanitario, realizan su trabajo en contacto estrecho con otras personas y que surge al ver el profesional frustradas sus expectativas de modificar la situación laboral.

SUICIDIO. Desde hace muchos años los pediatras se han considerado como una profesión con riesgo bajo de suicidioxiii. Sin embargo, yo me incorporé a un Servicio de Pediatría en el que pocos meses antes un facultativo se había suicidado y, con toda la discreción necesaria y la complejidad de la interpretación de los motivos de un suicidio, lo cierto es que la familia siempre atribuyó la tragedia a la presión del trabajo.

Que el burnout puede llevar a situaciones tan dramáticas, con toda su rareza, no debe hacernos olvidar que las situaciones de riesgo no excluyen a los profesionales sanitariosxiv que, naturalmente no son invencibles ni inmunes frente a las tragedias personales.

LA PREVENCIÓN DEL BURN-OUT

Si entendemos el burnout como un proceso con causas externas resulta evidente que lo más importante, como en toda la patología de causas externas, los accidentes, las intoxicaciones o la propias quemaduras, es la prevención. Los remedios, el tratamiento, llega ya sobre “lesiones” que indudablemente van a dejar secuelas.

Una primera estrategia debería pasar necesariamente por una concienciación de la existencia del problema. Si casi dos de cada tres profesionales considera que su trabajo afecta su salud pretender ignorarlo no conduce a nada.

Sin embargo, ese reconocimiento no debe quedarse en una resignada atribución a lo dura que es la vida que nos dan los otros, sean ellos pacientes, superiores o compañeros. Una práctica profesional sin presión es posiblemente inconcebible y, probablemente innecesaria. Difícilmente se puede entender que un trabajo no sea, cuando menos laborioso. Al fin y al cabo, trabajo deriva etimológicamente del latín tripallium, un yugo de tres palos a los que ataban a los esclavos para azotarlos. El trabajo cuesta; y por eso pagan por hacerlo. Y un trabajo sin un cierto estrés probablemente puede ser desmotivador y aburrido. Cierto es sin embargo que todo tiene un límite y lo esencial es identificar cuando se ha llegado a tal límite.

Con la identificación del problema debe llegar también la identificación de los factores estresantes. Cada uno, cada problema, puede tener una aproximación y eventualmente una solución.

Una parte de los compromisos de todo profesional es revisar las obligaciones contraidas y alinearlas con las propias expectativas. No siempre es posible atender todos los frentes y, como dice el refrán, quien mucho, abarca poco aprieta. Algunos planteamientos para conciliar la vida profesional con la familiar no están ni siquiera contemplados por la leyxv del estado u otras de las Comunidades Autónomasxvi y pueden llevar a decisiones de abandono profesional como las que se han publicitado recientementexvii cuando las profesionales se plantean que un pueden seguir desatendiendo sus obligaciones o preferencias familiares por encima de las profesionales.

Pero otra parte importante es la constatación de nuestros éxitos. Es común que se vean menos que nuestros fracasos por cuanto los pacientes que se curan los vemos poco o, quizá, nunca más, mientras que los fracasos, las naturales consecuencias de la enfermedad, nos acompañan si no siempre física, si emocionalmente. Administrar los éxitos es algo que nos debemos a nosotros mismos.

A poco de publicar Gervás y Hernández su artículo sobre la enfermedad de Tomasxviii y en un cierto ejercicio de autojustificación, publiqué en la revista de nuestro Colegio de Médicos una respuestaxix en la que echaba una mirada al pasado reciente del ejercicio profesional. Allí apuntaba que nunca los médicos lo habíamos tenido mejor. Hemos pasado de charlatanes curanderos a científicos, de sacamuelas a cirujanos expertos y de saludadores a psiquiatras. Estamos empezando a comprender la patogenia de los procesos nosológicos y cada día se abren puertas a un futuro de salud más esperanzador. Hemos descifrado el arcano del genoma humano y, al tiempo que hemos incorporado otras profesiones a la nuestra, hemos dominado demonios seculares como la viruela o la polio y cada año conseguimos el reconocimiento de galardones como el Nobel hasta, como en el caso del premio Nobel de la paz a los médicos antinucleares, en ámbitos que trascienden la salud propiamente dicha.

Hemos cambiando el maletín y las subidas de escaleras por despachos y los hospitales de pobres por unidades de cuidados intensivos. Y los recursos personales por las becas de investigación porque hasta el propio trabajo de Gervás y Hernández estuvo financiado por el FIS.

Algo tendremos nosotros que hacer por nosotros mismos también. Por nuestra propia salud mental. No podemos permitirnos una resignada aceptación de que el agobio nos ha vencido. Quemados o no, referir únicamente a causas externas la raíz de nuestros males no es, cuando menos, sano.

El síndrome del “burn-out” tiene más de construcción socio-cultural que de categoría psiquiátrica. Contiene todos los ingredientes de un síndrome culturalmente constituidoxx (“culture-bound syndrome”) como tantos otras alteraciones del comportamiento y de la salud mental que se describen en los tratadosxxi. La misma aplicación de un cuestionario dirigido conduce a su identificación: sirve para detectarlo, para identificarlo en grupos. Pero no puede servir para catalogar a individuos concretos en los que, en cualquier caso, una miríada de factores personales, familiares, laborales y sociales interaccionan en construir su realidad diaria.

Los que somos mayores y sabemos de donde venimos podemos intentar iluminar a los jóvenes un camino que, precisamente por su amplitud y desde su punto de partida, debe ser más ilusionante.

No podemos tampoco permitirnos que dirigentes incompetentes, estultos y desnortados, nos amarguen la vida con propuestas incumplibles o delirios de actividad cocinados en las cavernas de los “Masters of Business Administration” por los que nunca han tenido que enfrentarse con la angustia de unos padres con un niño enfermo ni entienden que, todavía, el ejercicio de la Medicina, de la Pediatría, tiene más componentes de arte que de ciencia y prácticamente nada de “business”.

Algunos continuamos creyendo que tenemos mejor futuro que presentexxii, incluso cuando las gravísimas incertidumbres de la globalización se ciernen ominosamente sobre nosotros. Y también que algunos ejemplos de cómo superar las quemadurasxxiii nos pueden ilustrar el camino.

BIBLIOGRAFÍA

__________

i Manual de Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades mentales. DSM-IV. 2001

ii Maslach C. Burned-out. Human Behav 1976; 5:16-22

iii Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced burn-out. J Occupat Behaviour 1981; 2: 99-113.

iv Johnstone C. Career focus: Strategies to prevent burnout. 1999, 318:71-92

v Freeborn DK. Physician satisfaction in prepaid group practice HMO. Group Health J, 1985; 6:3-12

vi Gervás JJ, Hernández LM. Tratamiento de la enfermedad de Tomás. Med Clin (Barc) 1989; 93: 572-575.

vii Kundera M. La insoportable levedad del ser. 1982

viii Planning a healthy Future for Canada’s Children and Youth. Balancing medicine and motherhood, num. 4 Can Paed Soc Report , CPS News, Sep-Oct 2002

ix Codina F, Codina X, Simón JL, Pigarnau R, Garcia JL, Luaces C. Desgaste profesional, “burn-out”: estudio multicéntrico de los pediatras de Urgencies de Cataluña. 7ª Reunión de la SEUP, Tarragona, 2001, Ann Esp Pediat, 54: 22-23

x A. Bustinza J. López-Herce, A. Carrillo, MD Vigil, N de Lucas y E. Panadero. Situación de burnout de los pediatras intensivistas españoles. An Esp Pediatr 2000; 52: 418-423

xi Jimenez C, Morales JL, Martínez C. Estudio del síndrome de burn-ou en cirujanos pediatras españoles. Cir Pediat 2002, 15:73-78

xii Pardo J, Lopez F, Moriña M, Perez M, Freire P, Fernández R. ¿Estamos quemados en Atención Primaria?. Med Familia 2002, 4:245-250

xiii Blachly PH, Disher W, Roduner G: Suicide by physicians. Bull Suicidology December 1968, pp 1-18 (low suicide rate amognst pediatricians)

xiv Miller M. The Painful Truth: Physicians Are Not Invincible. South Med J, 2000, 93:966-972

xv Conciliación de la vida familiar y laboral. Ley 39/1999, de 5 de Noviembre. BOE num 266 de 6.11.1999, pags. 38934-38942

xvi Ley de la Comunidad Autónoma de Cataluña 6/2002, de 25 de abril, de medidas relativas a la conciliación del trabajo con la vida familiar del personal de las administraciones públicas catalanas y de modificación de los artículos 96 y 97 del Decreto legislativo 1/1997. DOGC 30.04.2002

xvii Mena U. La generación de la vuelta a casa. El Semanal, 2004, (8 feb) 850:22-24

xviii op. cit.

xix Allué X. La insoportable pesadez de la literatura checa. Galens. Mayo 1999, pp.32

xx Kleinman A. Patients and healers in the context of culture, Berkeley. U. of California Press, 1980

xxi DSM-IV. Op. cit

xxii Fernández. C. Luz al final del túnel de los hospitales del ICS. DIARIO MÉDICO. Profesión. 11 de marzo de 2004

xxiii Allué M. Perder la piel. Planeta/Seix Barral, Barcelona, 1996

 

X. Allué (Editor)

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11 junio 2019 at 6:52

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Causas de muerte entre los adolescentes con historia de lesiones

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El suicidio infanto-juvenil es una tragedia sin remedio. A pesar del compromiso no explicito de contener las noticias de suicidios, desde las estadísticas de los servicios asistenciales la incidencia va en aumento. No estamos seguros si la publicación de los suicidios tiene esos efectos de contagio o imitación. Sí parece que lo tienen los suicidios de celebridades aunque, recientemente y envueltos en esas razones de discreción, los fallecimientos de celebridades de forma súbita e inesperada, cuando suceden, se suele ocultar la causa y se hacen referencias más o menos oblicuas a la existencia de antecedentes de depresión u otros problemas de salud mental. La pléyade de causas sociales previas a los suicidios admiten otras tantas suposiciones.

En los servicios de Urgencias tenemos mejor conocimiento de los intentos de suicidio que de los suicidios consumados y esa información se comparte en publicaciones y actas de congresos. Aquí mismo hemos tratado el tema en varias ocasiones.

La revista LANCET publica un amplio estudio sobre las causas de muerte entre adolescentes que habían ingresado anteriormente por autolesiones, por consumo de alcohol o drogas o por violencia, entendidas como relacionadas con la adversidad. La base de datos incluye más de un millón de adolescentes del Reino Unido y analiza las diferentes situaciones. Una conclusión es que “los riesgos de suicidio aumentaron significativamente después de todos los tipos de lesiones relacionadas con la adversidad, excepto para las niñas que tuvieron lesiones debidas a violencia“. Los riesgos de muerte relacionada con las drogas o relacionados con el alcohol aumentaron en una magnitud similar. La práctica actual de vigilar y con ello intentar reducir los riesgos de suicidio después de casos de autolesiones, debe extenderse también a lesiones ocurridas en relación con drogas o alcohol y las relacionadas con violencia en la adolescencia. La prevención debe abordar los riesgos sustanciales de muerte relacionada con las drogas o el alcohol, junto con los riesgos de suicidio.

Cualquier aproximación a algo que carece de tratamiento como es el suicidio, pero que puede ser susceptible de prevención, tiene interés para los que se ocupan de la atención a niños y adolescentes.

X. Allué (Editor)

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22 marzo 2019 at 11:21

La percepción de la muerte en la infancia

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Hablar de percepciones siempre es algo impreciso, difícil de generalizar y variable. Lo que piensan los niños de la muerte lo es. Depende de edades, experiencias y momentos. La mera anteposición de vida o muerte tampoco se plantea hasta ciertas edades.

Sin embargo los niños conocen, utilizan y hasta sufren con la muerte en su entorno. Menos claro queda cuando se trata de la muerte propia.

Este blog no da para un ensayo profundo del tema, pero si para poner sobre el tapete (la pantalla del ordenador) que para los profesionales de la asistencia sanitaria es conveniente obtener algún conocimiento de la percepción de la muerte que puedan tener sus pacientes.

Probablemente mientras persiste el pensamiento mágico, hasta los seis o siete años, la muerte es un fenómeno que les pasa a otros y no reviste un carácter ominoso y definitivo. Aunque hayan contemplado la muerte de algunos seres vivos, insectos, pájaros o mascotas, la visión más común será la que adquieren en juegos o en los dibujos animados del cine o la televisión. Los personajes pueden padecer tremendos descalabros, caídas o aplastamientos de los que se recuperan sin transición en la secuencia siguiente, ya sea el coyote del Correcaminos, el gato de Tom y Jerry o el mismísimo Bob Esponja de los pantalones cuadrados (SpongeBob SquarePants). Un montón de juegos de videoconsola consisten en “matar” algo o a alguien, que luego se traduce en un simple número de los resultados. Incluso en la adolescencia, las “muertes” en las pantallas de cine o cualquier otro sistema de imágenes, no pasan de tener una realidad fugaz y distante. No afecta a nadie conocido y son “los malos”, los indios que asedian el fuerte, los talibanes que enboscan a los marines, los narcos que quieren secuestrar a la chica…

La propia liturgia funeraria cinematográfica reproduce con frecuencia la liturgia militar norteamericana: un enterramiento en la tierra de un montículo con césped, un ataúd cubierto con una bandera de colores vistosos, una escuadra de fusileros disparando salvas y todo ello bajo la lluvia y los acordes de “Amazing grace” tocados con una gaita escocesa.

Cuando era niño, vivíamos en la plaza donde estaba la parroquia del barrio. Recuerdo con que frecuencia desde la ventana veía un cortejo fúnebre de un niño. El servicio de pompas fúnebres disponía de varias carrozas negras tiradas por caballos empenachados. Y una totalmente blanca, tirada a su vez por caballos píos que llevaba un ataúd pequeño blanco, del que colgaban una cintas que portaban andando al lado de la carroza los amiguitos y compañeros de escuela del niño difunto. Por entonces los niños se morían y los niños lo sabían. De enfermedades infecciosas, de malformaciones… uno de cada veinte antes de los cinco años. En cada bloque de casas había una familia que había perdido un hijo. La muerte infantil formaba parte de la realidad social.

La muerte de las generaciones superiores, abuelos o padres, cuando no sucedan en la inmediatez, se funden con la ausencia. Los que ya no están.

Los niños que padecen enfermedades crónicas pueden sentir la proximidad de la muerte propia. Especialmente los que, en hospitalizaciones prolongadas, pueden llegar a contemplar la desaparición–la muerte–de otros niños hospitalizados, como puede suceder en los servicios de Oncología.

Cómo gestionar el conocimiento de la muerte es una tarea ardua, difícil y comprometida. Ya lo es cuando hay que llevar la idea a los familiares del niño. Para hablar con el niño es conveniente asignar la tarea a quien más experiencia tenga, no dar nada por supuesto y manejarse con prudencia extrema. Es mejor mantenerse alejado de los peculiaridades simbólicas y religiosas, cuya percepción es difícil de conocer en los niños y, en la medida de lo posible, evitar los dolores y dificultades y separarlos de la propia muerte. En algún punto hay que recordar que la muerte no duele.

Tema aparte es la consideración de la muerte propia autoinfligida: el suicidio. Eso, otro día.

X. Allué (Editor)

 

 

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22 enero 2019 at 6:44

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Qué hacer si te sale un hijo terrorista

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Las familias de los miembros de la célula terrorista de Ripoll han mostrado su dolor y desesperación ante los acontecimientos de la pasada semana. Han manifestado su repulsa a las acciones violentas, han lamentado las muertes y otras víctimas y han proclamado que todo ello no tiene nada que ver con el Islam, que es una religión de paz. Algunos de los relacionados con ese grupo por razones de vecindad o de negocios próximos, se han declarado víctimas, unas víctimas más de los ataques. Como comunidad se han distanciado de todas las iniciativas violentas. Las madres que han podido, incluso exhortaron a sus hijos mientras aún estaban en busca y captura, que se entregasen a las autoridades. Lamentablemente no ha sido así. El último terrorista buscado simuló ser portador de un cinturón con falsos explosivos en un gesto que sólo le condujo a ser muerto por la policía.

Ahora sólo quedan los lamentos.

No vamos a ser tan osados como para pretender ofrecer recetas o soluciones a situaciones tan dramáticas y, a la vez, tan complejas. Una simplificación puede ser considerar el terrorismo y la participación de individuos jóvenes como cualquier otra desgraciada deriva delincuencial de post-adolescentes. Muchas de ellas contienen un germen de autodestrucción propiciado por un aislamiento de la sociedad y de un menosprecio de los valores de convivencia más elementales. Tal sucede con el consumo de drogas, especialmente las menos recreativas y más adictivas que, además, por la ilegalidad, conducen a la marginación y como consecuencia del tráfico, al crimen o al suicidio más o menos disfrazado de sobredosis.

Tampoco se puede incluir el terrorismo entre los fenómenos de vinculación dependiente como a las sectas destructivas. Aunque la metodologia de captación y el enredo de la adscripción, exclusión social y marginación pueden ser similares, los objetivos o propósitos suelen quedar reducidos al ámbito más próximo.

El terrorismo sectario contiene algunos de esos elementos de clandestinidad, dependència y autonegación, pero y sobre todo, el propósito es la destrucción de otros, su muerte y aniquilación en aras de unos objetivos casi siempre desdibujados, situados en un universo del más allá trascendente.

Si un hijo “sale” terrorista, de la clase que se está produciendo actualmente con un substrato religioso islamista, probablemente ya haya poco que hacer porque  la manifestación suele anteceder muy poco a la muerte.

La prevención puede encontrarse en la educación en valores trascendentales como el respeto a la vida humana, el respeto a los otros, a la diversidad y pruralidad social, política o religiosa. La educación en la tolerancia, la generosidad, en la evitación de las discriminaciones cualquiera que sean sus motivos: raza, sexo, ideas, creencias, orígenes o culturas. La del respeto a la libertad, tanto la propia como la de los demás que es, en realidad, donde comienza la propia. Tal es una tarea que nos incumbe a todos.

X. Allué

(Una parte de este texto aparece ampliada en una publicación propia: La percepción selectiva)

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28 agosto 2017 at 19:35

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Cortes y autolesiones, algo más que una moda estúpida

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Agredir el propio cuerpo se hace desde antiguo. Utilizar nuestra piel, nuestro pelo u otras partes del cuerpo como base de expresión de sentimientos o ideas probablemente data del Pleistoceno. Al fin y al cabo nuestro cuerpo es lo más próximo que tenemos y una forma de modificar nuestra identidad puede ser actuar sobre nostros mismos. Adornos y vestidos están presentes en las culturas más antiguas y es difícil definir desde cuando. Los collares más antiguos pueden ser de hace 80.000 años por las cuentas perforadas halladas por los arqueólogos, pero antes pudo haber otros de los que no han quedado restos. Huesos modificados aparecen en varias culturas prehistóricas. De lo que no hay restos es de cicatrices o tatuajes.

Otras modificaciones de la anatomía, desde las mutilaciones genitales como la clitoridectomia o la circuncisión, hasta la exageraciones en los pendientes o los alargamientos de cuello, se suman a la miríada de rituales de otras tantas diferentes culturas.

A nuestro entender, la estúpida moda más reciente de producirse lesiones de cortes en la piel de adolescentes, especialmente niñas, podría incluirse en este ámbito de las modificaciones ritualisticas al cuerpo, en la misma línea que los tatuajes o los piercings. Excepto que los cortes incluyen más componentes de autoagresión.

No que nuestro entorno esté exento de autolesiones ritualisticas de difícil comprensión desde otras culturas o religiones. Los “picaos” de la Semana Santa de San Vicente de Sonsierra o cualquiera de las otras torturas penitenciales, desde el común nudipedio a las crucifixiones, en otros tantos sitios, son parte de esos fenómenos. Y del mismo estilo son los cilicios que continuan formando parte de los ritos de varias sectas u órdenes religiosas católicas, algunas tan modernas como el Opus Dei. Incluso algunos ejercicios viajeros como el camino de Santiago contienen elementos de la “mortificación de la carne“.

En la turbulenta y a la vez solitaria vida de los-y-las adolescentes, la combinación de estímulos con una visión distorsionada del propio cuerpo puede facilitar la selección de algún método de mutilación. La forma que adopte será influida por el entorno y la exposición a las experiencias de otros: en un convento de novicias en el siglo XVII serán cilicios postradas ante el altar, y en cualquier barrio del siglo XXI serán cortes de hoja de afeitar postradas ante la pantalla del ordenador…

Sin embargo existen motivos de preocupación ante la actual epidemia de antebrazos o muslos cortados entre adolescentes (ICD-10 Version:2016: X 77) que se está viendo en estas latitudes. Cualquier actitud o práctica autogresiva contiene un germen de autolisis, de suicidio. No es que las autolesiones sean intentos de suicidio, pero sí señales de alarma y, en cualquier caso, peticiones de atención.

En serio, cualquier autolesionada debe ser evaluada por un psiquiatra infantil experto. Ya sabemos que puede haber resistencias de cualquier joven a que lo lleven a un loquero, en lengaje coloquial. Pero se trata de una obligación protectora de todos. Cualquiera que sea testimonio de las lesiones, educador, familiar, médicos de urgencias, trabajador social, tiene la obligación de ponerlo de manifiesto y ofrecer ayuda profesional experta. Incluso en el más leve de los casos, puede ser una suficiente señal de deseo de atención.

X. Allué (Editor)

 

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13 julio 2017 at 18:12

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Limitación del esfuerzo terapéutico

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flatliningMirando hacia atrás con intención de revisar temas, vemos que en abril de este año publicamos una entrada con el título cervantino de “Topar con la iglesia” en el que enumeràbamos media docena de realidades en las que el factor “religión” resulta determinante.En nuestro ámbito, la religión Católica:

  • La estructura familiar y sus modificaciones, así como la disolución de los vinculos
  • Los elementos de la genética y el tratamiento de la vida reproductiva
  • La opción de la continuidad o no de una gestación
  • La separación escolar por sexos
  • Los comportamientos de los clérigos
  • La actitud ante el final de la vida
  • La intersección entre el bien y el mal

Nos ofrecíamos, como habitualmente, a aceptar cualquier comentario o iniciar cualquier debate.

El post lo visitaron directamente una cinquentena de lectores, aparte de los que acceden a la página inicial durante el tiempo en que ese post permanece en primer lugar del blog, que suelen ser bastantes más. Empero nadie se ofreció a comentar o iniciar un debate. La verdad es que los lectores de este blog sois más bien discretos: eso que en la “lingua” de Internet se llaman “lurkers” que aunque su primera acepción en inglés viene a ser “acechante”, el que está al acecho, con todas las connotaciones negativas de ese término, se puede también acptar como “oculto”: alguien que mira sin revelarse y sin que necesariamente abrigue malas intenciones.

Bueno pues, lurkers queridos, a mi me gustaria provocaros un poquito e iniciar algún debate.

Sin esperanzas de éxito y en secuencia a la noticia reciente de la legalización del suicidio asistido en Holanda, proponemos con el titular de esta entrada la cuestión de la limitación del esfuerzo terapéutico, razonable opción actualmente vigente en amplios sectores de la medicina occidental, pero que tiene algunas aristas que limar. La actitud ante el final de la vida merece una reflexión abierta.

A ver.

 

X. Allué (Editor)

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17 octubre 2016 at 6:47

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Día Mundial de la Salud Mental Materna

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270416smmEl 4 de mayo es el dia dedicado a la salud mental materna. Quienes promueven esa celebración (El grupo de trabajo internacional, formado por organizaciones como Postpartum Support International (EE.UU.), Maternal Mental Health Alliance (Reino Unido), Center of Perinatal Excellence (Australia), National Coalition for Maternal Mental Health (EE.UU.), Mother First (Canadá) o la Sociedad Marcé Española de Salud Mental Perinatal (MARES), nos recuerdan que:

  • El 10% de las madres presenta una depresión posparto.
  • Una de cada 5 madres presenta algún trastorno mental durante el embarazo o el posparto, siendo los más frecuentes los trastornos de depresión y ansiedad.
  • El 4% de las madres presenta un trastorno mental grave.
  • Una de cada 1.000 madres padece una psicosis puerperal que precisa ingreso hospitalario. En aquellas madres con un trastorno bipolar previo el riesgo alcanza el 50%.
  • El suicidio es una de las principales causas de muerte materna durante el primer año después del parto.
  • El infanticidio materno durante los primeros meses de vida suele realizarse en el contexto de una depresión grave o de una psicosis puerperal con el fin de proteger a los hijos/as del sufrimiento (suicidio ampliado).
  • El trastorno mental durante el embarazo o el posparto dificulta el establecimiento y el mantenimiento de un vínculo afectivo con él/la bebé.
  • En el próximo año, 40.000 madres padecerán una depresión posparto y 400 una psicosis posparto.

La realidad puede hallarse con imágenes históricas como la de Juana la Loca, reina y madre del césar Carlos, que aportamos en este blog https://pedsocial.wordpress.com/2010/03/26/hijos-de-madres-con-problemas-de-salud-mental-la-triste-historia-de-karl-von-haupsburg/

 

Un texto nuestro, de hace algún tiempo, recoge unas cuantas ideas sobre el tema

La enfermedad mental en los padres repercute indefectiblemente sobre los niños y su desarrollo psicosocial. De la patología incapacitante son las enfermedades mentales las que más pueden reflejarse en el proceso de crianza y educación de los niños al dar lugar a un mayor absentismo laboral, y peor funcionamiento físico y social que enfermedades físicas crónicas. Sus efectos pueden ir desde la mera falta de disponibilidad a la afectación directa como víctimas secundarias de la psicopatología.

Entre un 2 y un 4% de la población con hijos pequeños padece trastornos mentales que requieren atención. La enfermedad mental materna tiene mayores efectos sobre los niños que la del padre. Las enfermedades mentales más comunes son los trastornos del humor, depresiones o trastorno bipolar, las neurosis de angustia y de conversión y las psicopatías, esquizofrenia y demencia.

En los últimos tiempos parece que la incidencia de enfermedades depresivas está aumentando o bien su expresión social es ahora más común. Las tasas mayores se dan en grupos como el nivel económico bajo, el consumo de tóxicos y las minorías étnicas de inmigración reciente. Como quiera que la enfermedad de un familiar próximo es uno de los factores desencadenantes de la depresión, las madres que tienen hijos enfermos están en situación potencial de trastornos depresivos.

Igualmente se describe como común el trastorno del humor durante el período inmediatamente posterior al nacimiento de un hijo (“baby blues”) que aunque puede ser autolimitado, en ocasiones dará lugar a una cuadro de más larga duración y severidad.

Manifestaciones.

La enfermedad mental en la madre o el padre puede hacerse evidente o bien ser relatada por los padres cuando acuden a la consulta pediátrica. Otras veces la información formará parte de interconsultas de otros profesionales o de la red asistencial de salud mental.

Se debe sospechar e investigar la presencia de un trastorno mental en situaciones como el período neonatal en general por las depresiones, ante los grandes frecuentadores del sistema asistencial, en padres con historia anterior o familiar de trastornos mentales, padres con patología psicosomática, padres de niños con trastornos del comportamiento y aquello que se muestran notablemente ansiosos o angustiados por la enfermedad de sus hijos.

Como quiera que los padres no manifiestan con facilidad referencias a su situación o problemas que puedan tener en el área de la salud mental, es conveniente traer el asunto al interrogatorio habitual en el momento de tomar la historia clínica. Las preguntas relativas a la salud mental deben incorporarse siempre a la encuesta de antecedentes sin más reservas que la natural discreción y el empleo de un lenguaje franco pero no agresivo ni culpabilizador. Interesarse por la salud de los padres debe ser una actividad natural en la consulta pediátrica.

Si de la encuesta inicial se desprende que existen problemas de salud mental y una vez solventado el motivo de la consulta que llevo la familia al pediatra, es conveniente volver sobre el tema e indagar si el padre o madre está recibiendo asistencia y si esta es satisfactoria. Asimismo es importante inquirir sobre si entienden que su problema puede afectar a su hijo o hija a su relación con ellos.

Por su especial trascendencia en los casos en que se manifiesten síntomas de trastorno del humor o depresión franca, es importante valorar la existencia de ideaciones suicidas. Evidentemente este tipo de cuestiones deben plantearse con extrema delicadeza pero a la vez de forma simple. Preguntas sobre como ven su futuro y el de sus hijos pueden ser reveladoras de sentimientos de desesperanza, baja autoestima y riesgo de autolisis.

Una variedad de problemas psicosociales pueden tener su origen en enfermedad mental de los padres. La evidencia de negligencia, malos tratos y abusos, los trastornos de la conducta, el absentismo escolar, los retrasos considerables en el control de esfínteres, encopresis y enuresis, la irritabilidad y la carencia de control emocional, la hiperactividad o los retrasos del desarrollo.

Al mismo tiempo algunos de estos problemas y otros como las enfermedades crónicas, pueden de rebote originar cuadros depresivos o neurosis de angustia en los padres configurando un circulo vicioso que se retroalimenta de forma continuada y del que el niño va a llevar la peor parte. De ahí la importancia de hacer aflorar la patología mental de los padres.

Tratamiento.

El manejo de los problemas de salud mental de los padres pasa por su referencia a los especialistas y su tratamiento integral. Esto puede no ser fácil por rechazo o por incapacidad. Ante dificultades se debe recurrir a la familia extendida, vecinos o amigos y a la red de asistencia social. En casos de incapacidad manifiesta puede ser necesaria la intervención de las autoridades judiciales.

La función del pediatra o el médico de cabecera no cesa con la remisión de los pacientes al especialista psiquiatra. La natural prolongación de los trastornos mentales obliga a mantener un seguimiento de los posibles efectos que puedan aparecer en el niño y también se debe validar la eficacia del tratamiento psiquiátrico.

El tratamiento farmacológico de una buena parte de los trastornos mentales ha progresado notablemente en los últimos tiempos. Asegurarse de que el tratamiento se sigue es también un tema que debe tratarse en las visitas pediátricas que pueden ser más frecuentes quizá que las de seguimiento en el ámbito de la salud mental y con ello colaborar al cumplimiento terapéutico.

X. Allué (Editor)

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2 mayo 2016 at 16:35

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Abrir armarios en la escuela

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Oculto, como tantos otros, el problema del acoso homofóbico en el ámbito escolar, conviene recordarlo en este comienzo del curso académico. No es distinto del acoso escolar en general en su ejercicio pues se encuentra en todos los ámbitos escolares: publicos, privados y “mediopensionistas”, en todas las latitudes “culturales” del país (y en las geopolíticas) e, incluso en todos los niveles escolares que no excluyen el de la Enseñanza Superior Universitaria.

Sus efectos pueden ser devastadores para las víctimas pero, sobre todo entre los más jóvenes, también para los acosadores.

Como ya hemos dicho en otras ocasiones:

                                La homosexualidad no es un problema, es un comportamiento

                               La homofobia es un comportamiento… que debemos evitar que se convierta en un problema

El estudio (.pdf) que presenta la FELGTB sobre el acoso homofóbico y el suicidio marece revisión.

X. Allué (Editor)

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20 septiembre 2012 at 8:36