Pediatría social

Blog de la Sociedad Española de Pediatría Social

MERS-CoV, los factores sociales de las infecciones emergentes

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DromedarioEn estos días se ha informado de nuevos casos de la infección producida por coronavirus causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (Middle East Respiratory Syndrome), uno mortal en Alemania y otros varios en la República de Corea.

La infección por coronavirus es un mal asunto, con hasta un 50% de mortalidad en adultos con patología asociada. Hace unos meses se publicaron los primeros casos en niños. Cierto que algunos informes relatan que los niños, a diferencia de los adultos, se suelen recuperar con facilidad.

La transmisión de la infección entre humanos requiere un contacto próximo y de alguna forma continuado. En general, el coronavirus es una agente del que son portadores los camellos y que salta de especie. Por tanto requiere el contacto con ese tipo de ganado que es común en zonas de Oriente Medio y Africa. Las noticias de camellos “españoles” portadores de anticuerpos de Coronavirus se refieren a dromedarios de las Islas Canarias.

Todo esto puede resultar más o menos exótico. Uno no se imagina a las familias de Villafría (Burgos), de CiudadRodrigo (Salamanca) o de Requena (Valencia) por citar sitios que he visitado recientemente en la península, y a sus pediatras, incluyendo el MERS-CoV entre sus preocupaciones. Pero también he visitado Maspalomas (GC), Madrid y Barcelona y he estado cerca de camellos. Tampoco el pediatra de Olot (La Garrotxa, Girona) que atendía a un niño con anginas esperaba encontrar un caso de difteria.

Hoy empieza el Ramadán que se hará evidente la población musulmana por su celebración. A lo largo del año los devotos que tengan la oportunidad, cumplirán con la obligación de peregrinar a La Meca. Arabia Saudita y los Emiratos se consideran endémicos para el Coronavirus.  Varios cientos de ciudadanos y residentes españoles viajan cada mes a esos países por negocios (incluyendo a Xavi Hernández, recién fichado) o turismo.

Lo que queremos señalar es que la gente se mueve y los virus no reconocen fronteras. Son las realidades sociales de las infecciones emergentes y que la consideración sobre viajes y contactos con animales deben figurar en la anamnesis de los pacientes incluso antes de tener una sospecha.

Esa es una buena práctica.

X. Allué (Editor)

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18 junio 2015 at 9:29

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Cagar

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caganerNo hay problema en llamar las cosas por su nombre. Algunas cosas, además, no mejoran con eufemismos. Las funciones fisiológicas son lo que son: partes de nosotros mismos. “Caga el rey, caga el papa, de cagar nadie se escapa“, nos recuerda el refranero. El final de la digestión, la eliminación de los restos fecales tiene, sin embargo, componentes sociales y culturales que pueden representad dificultades a lo largo de la vida. Y los niños alcanzan la suficiencia social de la deyección tras un período de aprendizaje, como con todo lo demás.

Lamentablemente estas materias, las fecales y las socioculturales, no suelen figurar en los tratados de Medicina y nunca se explican en las facultades y escuelas de Medicina, enfermería y demás ciencias de la salud. Al menos que yo tenga noticia. Apenas quizá en estudios de postgrado de gastoenterología o proctología.

Recuerdo que una tratado antiguo de Pediatría, de Emil Feer, pediatra suizo que describió la acrodinia, anterior a 1940, que las primeras páginas las ocupaban unos estupendos dibujos hiperrealistas de pañales con deposiciones de colores y composición diversa que en el texto se identificaban con otros tantos trastornos. Durante muchos años los pediatras incluíamos el examen de las heces en nuestras habilidades diagnósticas. Pero pocas veces hemos dedicado tiempo a la mecánica o las características del acto de la defecación.

Durante los primeros tres años de vida las deposiciones son espontáneas, involuntarias e impredecibles, se recogen en pañales que, en Occidente, no se hicieron populares hasta el siglo XVII. La recogida y disposición de las deposiciones de los niños pequeños han ocupado una porción sensible del tiempo de la mujeres-madres. No ha sido hasta la segunda mitad del siglo XX que se inventaron los pañales desechables de celulosa, enorme negocio que mueve millones, si pensamos que cada bebé puede utilizar entre 4 y 5000 pañales, antes de adiestrase en el control de esfínteres.

En los hospitales españoles la llegada de los pañales desechables tardó bastante. En los años 80, junto con la supervisora de Neonatos de nuestro servicio llegamos a hacer un estudio que se publicó en una revista de enfermería(1), para convencer al gerente de la necesidad de utilizar pañales desechables en vez de los de toalla textil e imperdibles que se empleaban.

Las familias y los educadores de parvulario dedican tiempo y esfuerzos para enseñar a los pequeños a hacer sus deposiciones y controlar sus esfínteres. El fracaso en ese control más allá de los 4-5 años se denomina encopresis, tema al que ya hemos dedicado una entrada en este blog (Encopresis).

squattingEn general, una vez se ha adquirido el hábito social, familias y médicos nos desentendemos bastante de cómo, cuando y dónde los niños hacen sus necesidades. Sometidos a la disciplina escolar y a menos que los niños hayan adquirido una regularidad matutina siempre envidiable, la gente pequeña no lo tienen todo fácil. Los retretes no están siempre lo limpios y practicables que uno desearía y eso puede retraer a mucho menores, demorando la espontaniedad de la deposición a otros momentos del día. Ahí suele estar la raíz del estreñimiento crónico. Los niños pequeños pueden no sentirse cómodos sentados en las tazas de water de adultos. La compresión poplítea hace que se les duerman las piernas y se sientan incómodos. La recomendación de que pongan los pies en el borde de la taza y se agachen en cuclillas hace difícil mantener el equilibrio si no hay algún punto dónde agarrarse, pero puede enseñarse y aprenderse.

Al fin y al cabo, cagar sentado es una adquisición reciente en Occidente. En España ya hace tiempo que desaparecieron los wateres llamados morunos, todavía populares en Francia y otros países. Muchos expertos coinciden en que la posición agachado es una forma más fisiológica de defecar.French_Squatter_Toilet

A los niños hay que enseñarles cómo limpiarse adecuadamente: de delante hacia atrás, y en la medida de lo posible utilizar papel hasta que uno aparezca limpio. Y es fundamental la higiene perianal con agua y jabón al menos una vez al día. Y prodigar los consejos sobre cómo poner la ropa, los pantalones, para evitar que caigan al suelo y se ensucien.

Por último hay que dejar bien claro que después de cagar hay que lavarse las manos. Siempre. De manera que forme parte del mismo ritual.

A lo largo de las visitas pediátricas durante toda la infancia es muy conveniente preguntar activamente sobre el patrón de deposiciones y los horarios, rutinas y forma de utilizar los servicios higienico-sanitarios. Muchos trastornos digestivos que se prolongan en el tiempo como la celiaquía o el estreñimiento crónico, que hacen la vida miserable a niños y adolescentes, pueden quedar ocultos detrás de barreras de pudor mal entendido por no preguntar.

Cagar es demasiado importante como para quedar desatendido.

X. Allué (Editor)

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1.- “Uso y gasto de pañales en una unidad neonatal” X. Allue. D.Pareja, D. Martin, et al. Rev. Enferm, 1986, 94:28

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15 junio 2015 at 7:45

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El 40 de mayo

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imgresEl juicio crítico del Refranero español puede dar material literario para generaciones de filólogos, antropólogos y folkloristas. Los blogueros no vamos a ser menos, especialmente cuando intentamos mantener un compromiso periódico frecuente que acaba indefectiblemente ligado al calendario. Otro recurso clásico-popular podría ser el calendario zaragozano.

El caso es que el refranero está repleto de referencias a la salud y bastantes relacionadas con lo que a la salud afecta el ciclo anual. En esta parte del mundo que es el Mediterráneo y sus orillas, tantas veces cantado como la cuna de la cultura desde un inmodesto etnocentrismo, el clima proporciona al ciclo anual con cuatro estaciones notablemente distinguibles y condicionantes de las vidas de sus habitantes. Alejados mucho de las tareas agrícolas, los efectos estacionales inciden especialmente sobre los calendarios laborales o escolares pero, mejor diríamos que con el ocio. En efecto, los urbanitas no miramos al cielo para ver si el nublao nos va a malmeter la cosecha o la sequera arruinar la siembra o la luna llena favorecer las parideras. Lo que nos preocupa es qué vamos a poder hacer el fin de semana o el mes de vacaciones. En la costa y aledaños, desde la segunda mitad del siglo pasado, el epítome del ocio es poder irse a la playa, y con ello desprenderse de ropa excesiva que nos proteja de vientos y resfriados.

Ya nadie viste un sayo que quitarse el 40 de mayo. Pero con algunas modificaciones de la disposición del anticiclón de las Azores y posiblemente algo que ver con ese controvertido calentamiento del planeta, las temperaturas de estos días de las primeras semanas de mayo, promueven por lo menos la manga corta y las bermudas.

En las escuelas suele coincidir con la reducción del horario escolar y los niños, que perciben los cambios de las condiciones meteorológicas con la inconsciencia que les es propia, pueden desprenderse no ya del sayo, sino de todo el vestuario. La distancia entre el decoro y la protección del cuerpo puede desdibujarse, de manera que convendremos en que la prudencia de los padres debe caber que la vestimenta sea simplemente suficiente. Y que guarden el refranero en ese cajón de los olvidos, que no los recuerdos.

X. Allué (Editor)

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10 junio 2015 at 11:22

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Tricotilomanía y onicofagia

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nail bitingCuando estudiaba 1º de medicina, hacia la primavera, de repente una compañera alumna en un descanso entre clases se desprendió de una hermosa peluca peliroja con un cardado elevado como era moda en la época, y apareció con la cabeza monda y lironda como una rodilla. Con 18 o 19 años y guapa, la impresión fue notable. Y agradable. Y no, no estaba en tratamiento con quimioterápicos ni padecía una alopecia areata universalis. Nos explicó lo que le pasaba: tricotilomanía (CIE-10: F63-3). Ahí aprendí la palabreja.

Hasta 1983, según no dice el artículo enlazado con el diagnóstico, no tuvo reconocimiento formal, o sea unos buenos 23 años después. A veces la ciencia no adelanta, y eso es una barbaridad, podría decir en este caso Don Hilarión, el boticario de “La verbena de la Paloma” a sus colegas.

La costumbre obsesiva de tirarse del pelo conduce a la pérdida de folículos pilosos y la alopecia es menos común que lo de comerse las uñas: onicofagia (CIE-10: F98.8).

Ambas forman parte de los trastornos obsesivos-compulsivos frecuentes en la infancia y, sobre todo, la adolescencia, con notable repercusión en la vida de relación, de repercusión social en una sociedad como la occidental en la que el aspecto externo, consagrado en la cosmética, tiene tanta importancia. Igualmente pueden considerarse como indicadores obvios de otras dificultades en comportamientos y actitudes, aunque mayoritariamente sean síntomas aislados.

Teniendo en cuenta que los apéndices córneos como el pelo y las uñas cumplen una función de protección, bien que en fase de regresión en el género humano, una interpretación más o menos psicoanalítica conduce a convertir trocotilomanía y onicofagia en indicadores de vulnerabilidad, de desprenderse de tal protección. Asimismo se pueden relacionar con conductas de automutilación.

Conviene recordar que mientras que la pérdida de pelo no parece tener consecuencia más allá de las locales sobre el cuero cabelludo, la onicofagia es determinante de caries dental y lesiones graves de la dentadura con efectos a largo plazo.

El tratamiento de ambos problemas requiere actuaciones a la vez precoces y enérgicas porque de los que se trata es de evitar su perpetuación, su cronificación. Y cuanto más pronto se detecte más fácil será controlarlo. Las medidas disuasorias, la reversión de hábitos y la terapia cognitivo-conductual y, ocasionalmente, algunos fármacos como los antidepresivos triciclicos, pueden tener su utilidad en diferentes momentos evolutivos de estos problemas.

En cualquier caso, no son cuestiones superficiales, que los pediatras están obligados a considerar y llevar a las familias la idea de que pueden tener remedio pronto y no dejarlo correr. A la larga serán los niños los que lo agradecerán.

X. Allué (Editor)

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8 junio 2015 at 8:15

Difteria, para cuando el miedo cambie de bando

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Faringe diftéricaCuando se anuncia un caso de difteria en la población de Olot (La Garrotxa, Girona) con grave evolución e ingreso en la UCI del Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona, se disparan todas las alarmas. Hacía treinta años que no se producía un caso. Evidentemente se trata de un niño no vacunado.

Para cuando empecé a estudiar Medicina,  la difteria en epidemia me era conocida por la novela de Luisa Forellad “Siempre en capilla”, ganadora del premio Nadal de 1953. Ello incluía la polémica sobre la personalidad de la autora desatada en los círculos culturales de Barcelona en los años 50. Una epidemia de difteria a finales del siglo XIX en un suburbio de Londres y la lucha por conseguir una antitoxina configuraban una situación enormemente dramática.

La vacuna de la difteria era obligatoria en España desde 1943, el año en que yo nací. Obligatoria en el sentido de muchas otras obligaciones en un período histórico no democrático. Mi padre, pediatra, me vacunó cumplidamente a partir del verano de ese año, según pude comprobar en un, largo tiempo extraviado, calendario vacunal. Como al año siguiente me vacunó de viruela. De esto tengo el testimonio de una hermosa cicatriz ovalada todavía visible en mi brazo izquierdo. Tuve esa fortuna.

Personalmente, mi sorpresa es que los médicos que han atendido al niño hayan sido capaces de precisar el diagnóstico. Y con ella mi respeto y consideración a su agudeza diagnóstica y precisión procedimental. Creo que se puede afirmar que la inmensa mayoría de los médicos que actualmente atiende niños en este país nunca vieron un caso de difteria. Mi experiencia personal viene ligada a mi edad. Los primeros casos de difteria que tuve oportunidad de ver eran de cuando la tremenda situación de precariedad social acumulaba un considerable contingente de población en barracas en la periferia de Barcelona en los años 60 del siglo pasado. Esta población, en su mayoría procedente de zonas rurales del sur de España, tenía un estado vacunal deplorable, entre otras tremendas deficiencias sanitarias.

Los casos de difteria que vi, en el servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Clínico de Barcelona tuvieron una evolución variable. Recuerdo distintivamente al Dr. Gregorio Peguero llevando a cabo una traqueotomía en la sala de curas del servicio, con un notable dramatismo añadido. La traqueotomía formaba parte de los recursos terapéuticos en los casos de oclusión de la vía aérea a que conduce la infección diftérica. Me llevó un tiempo comprobar que, con una mínima habilidad, una intubación endotraqueal por la boca puede solventar el problema sin echar mano del bisturí.

Las características clínicas de la difteria están ampliamente descritas en la literatura científica y académica. Pero hace falta pensar en ella, especialmente en ausencia de una situación epidémica. El diagnóstico lo confirma un cultivo faríngeo. Hay que recordar que la faringe alberga una multitud de microrganismos que deben considerarse flora saprofita, inocua. De hecho los únicos agentes bacterianos causantes de faringitis serían, además del ubicuo Estreptococo β hemolitico tipo A, el S. viridans y el Corynebacterium difteriae, las pasteurellas (pestis y turalensis), y el gonococo. El Mycoplasma y la Bordetella pertussis son también patógenos en la garganta pero no causan faringitis.

La evolución sin tratamiento lleva a un progreso de la infección incluso más allá del istmo de las fauces con la formación de membranas purulentas que ocluyen la vía aérea. Además la miocarditis tóxica acompaña a la mayoría de los casos fatales, que no son pocos. Cuando la caída de la Unión soviética y el desmembramiento de la URSS y el desorden subsiguiente, produjo un desabastecimiento de vacunas, se desencadenó una epidemia de difteria que causó 150.000 víctimas y más de 4000 muertes.

Para tratar el caso diagnosticado en Cataluña ha hecho falta recurrir a los stocks de antitoxina diftérica disponibles en la Federación Rusa, ya que en el entorno de la Unión Europea eran inexistentes.

Quizá es hora que el miedo cambie de bando. Se da por entendido que el empleo de las vacunas en general es fruto del miedo a padecer las enfermedades prevenibles. Prevención y prevenir son conceptos que incluyen actitudes, de una forma u otra, temerosas. Pero hace siglos del “más vale prevenir que curar”. Y además de valer más, es más barato. La distancia entre el coste de la vacuna, de unos pocos céntimos y los 585 euros de cada día de hospitalización, calculando por lo bajo, en una UCI pediátrica, es considerable. Quizá también sea hora de anunciar a los antivacunas que sus decisiones son muy caras y que debería ellos afrontar su coste.

Pero es que, además, hoy es el Día Mundial de los niños víctimas de agresión, 4 de junio. Y a mi mi me falta muy poco para considerar que privar a un niño de protección, de una protección eficaz como son las vacunas, es una agresión sin paliativos a sus derechos a la integridad física y a la supervivencia. No vacunar a un niño no es tratarlo bien, como a todos los demás. Es tratarlo mal: una forma de maltrato. Y eso es un delito de omisión de asistencia a un menor, perseguible de oficio.

A mi los padres antivacunas me merecen escaso respeto. Sus argumentos son erróneos y falaces, su composición social de entre las clases más privilegiadas en educación y medios económicos, sus posturas próximas al pijerío insolidario, sus principios socio-religiosos en el borde del sectarismo. Unos incoherentes que se abrochan el cinturón de seguridad de sus automóviles e instalan programas antivirus en sus ordenadores personales, pero privan a sus hijos del derecho a protegerse de males indeseables. Me va a costar muy poco al próximo padre que se manifieste antivacunas y su hijo enferme de algo evitable, llevarlo ante el juez.

X. Allué (editor)

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4 junio 2015 at 9:45

“The mama’s and the papa’s”

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The M and the PEste lunes, este “Monday, Monday” se celebra el Dia Mundial de las madres y los padres (“Parents day”). Memorias del grupo musical que da título a esta entrada que estrenaron la canción en 1966. Años hippies, California, Ibiza, los sesenta, los años que cambiaron el mundo… Bueno, yo ya he descubierto que ni la nostalgia es ya lo que era: aunque las voces siguen sonando estupendas, John, Denny, Cass y Michelle están de lo más cursis en el video.

En cualquier caso sirve para recordar que la constelación de padres y madres, o madres y padres, que eso del orden de los factores sirve para la multiplicación pero, a veces, para otras cosas el producto se altera. La Asamblea General de la ONU, en su resolución A/RES/66/292 Documento PDF del 17 de septiembre de 2012 declaró el 1 de junio Día Mundial de las Madres y de los Padres, queriendo así reconocer su labor y honrar su trabajo en todo el mundo.

Así, el Día Mundial ofrece una oportunidad para apreciar a todos los padres en todas partes del mundo por su dedicación desinteresada a los niños y su sacrificio de toda la vida hacia la consolidación de esta relación. En su resolución, la Asamblea General también señaló que la familia tiene la responsabilidad primordial de la crianza y protección de los niños y que los niños, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, debe crecer en un entorno familiar y en un ambiente de felicidad, amor y comprensión. Tiene por objetivo rendir homenaje a las valiosas contribuciones que hacen las madres y los padres en todo el mundo, que pertenecen a todas las religiones, culturas y sociedades. De hecho, la función que desempeñan las madres y los padres, que son las principales personas encargadas de la crianza de los niños, así como sus maestros y proveedores para la crianza y el desarrollo del niño, está bien reconocida en la Convención sobre los Derechos del Niño. La resolución reconoce el papel de los padres en la crianza de los hijos e invita a los Estados Miembros a que celebren el Día Mundial de las Madres y los Padres colaborando plenamente con la sociedad civil, en particular haciendo participar a los jóvenes y los niños.

Bueno, pues eso.

X. Allué (Editor)

(En serio: clica en los enlaces. El de “Monday, Monday” te da acceso a todas las canciones en Youtube seguidas.

Este otro de Recursos, a una serie de documentos de las Naciones Unidas sobre niños, familias, discapacidad, violencia y otros, todos ellos merecedores de atención )

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1 junio 2015 at 6:07

En-red-ados

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Ant trail“On Societies as Organisms

Viewed from a suitable height, the aggregating clusters of medical scientists in the bright sunlight of the boardwalk at Atlantic City, swarmed there from everywhere for the annual meetings, have the look of assemblages of social insects. There is the same vibrating, ionic movement, interrupted by the darting back and forth of jerky individuals to touch antennae and exchange small bits of information; periodically, the mass casts out, like a trout-line, a long single file unerringly toward Childs’s. If the boards were not fastened down, it would not be a surprise to see them put together a nest of sorts. It is permissible to say this sort of thing about humans. They do resemble, in their most compulsively social behavior, ants at a distance.”

El párrafo anterior pertenece a uno de los capítulos del libro “Lives of a cell“, colección de los escritos que Lewis Thomas publicaba en las páginas del New England Journal of Medicine asiduamente, bajo el título genérico de “Notes of a biology watcher“. No voy a traducirlo por sensibilidad (quien tenga dificultades siempre tiene el Google-Trans), pero si resumir que a ese observador de la Biología que era L. Thomas le había parecido que, mirando desde lo alto a la multitud de congresistas a una convención médica que caminaban por ese paseo marítimo de Atlantic City de tablones de madera, se asemejaban a una fila de hormigas que se cruzan de y desde el hormiguero y se tocan las antenas y, aparentemente, intercambian información.

Lewis Thomas fue un excelente patólogo que llegó a dirigir el prestigioso Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York que además tenía el don de la escritura, por el que incluso llegó a ser nominado para el premio Pulitzer. En mis años de estudio intensivo, esperaba con ansiedad sus contribuciones al NEJM que representaban un rayo de lucidez entre la maraña de diagnósticos genéticos, anticuerpos monoclonales y patologías exóticas. Coetáneo de mi padre–prácticamente vivieron los mismos años–siempre vi el él una figura señera que destacaba por su habilidad para extraer conocimiento de los más nimios acontecimientos de la biología.

La imagen de los congresistas como hormigas en Atlantic City  (Atlantic City es un popular centro de juego y convenciones en la costa este de los Estados Unidos, desde hace decenios, inmortalizado en la reciente–y estupenda–serie televisiva “Broardwalk empire“)  se conforma con los congresos de hasta hace unos años: médicos reunidos en un espacio intercambiando conocimientos e información mientras se pasean.

Hoy día, los veríamos más bien acogidos a algún local con Wi-fi, mirando hipnotizados sus ordenadores portátiles, sus iPad o sus teléfonos, más o menos “smart“, obligados como casi están a mantenerse “en red”, enredados. No parece que podamos encontrar un “modelo animal” para comparar esos comportamientos, aunque no estoy seguro de si Lewis Thomas sería capaz de encontrarlo. Se me ocurre que, quizás, los silbidos de los cetáceos, que se transmiten a enormes distancias.

Lo cierto es que la maraña de las redes sociales nos envuelven a todos. Y que las redes sociales están aquí para quedarse.

O sea que, aunque igual podríamos prescindir de acudir a los congresos, no podemos permitirnos el lujo de permanecer ajenos a las comunicaciones en red.

Este blog tiene vocación de seguir siendo nodo de red. En la columna de al lado figura el “feed” de nuestra cuenta de Twitter, quizá no todo lo activa que debiese ser. Y esperamos completarlo con cuentas de facebook y Youtube, tan pronto como encontremos ocasión. Mientras, confiamos que nuestros lectores compartan esta dirección del blog con sus corresponsales, amigos y contactos, para seguir estando en-red-dados.

X. Allué (Editor)

Ah!, y visitad la nueva página (nuevo diseño) web de la Sociedad de Pediatría social

El libro Lives of a cell está disponible en .pdf en http://www.arvindguptatoys.com/arvindgupta/cell.pdf

Written by pedsocial

28 mayo 2015 at 5:17

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