Pediatria social-Social Pediatrics

Blog de Pediatria Social

Posts Tagged ‘competencia cultural

Inmigración, inmigrantes, diversidad y atención sanitaria

leave a comment »

Algunos incidentes han motivado noticias este verano en relación con los fenómenos migratorios. Los naufragios de embarcaciones precarias en el Mediterráneo y los rescates subsiguientes, los desacuerdos políticos entre gobiernos europeos sobre la acogida de emigrantes, las decisiones administrativas en fronteras entre México y los EEUU separando niños y padres y otros, parece que estan construyendo un relato que convierte la emigración en un conflicto global.

Algunos pueden interpretar que todo ello es un problema reciente, actual, incluso que va a ser un componente del futuro de las sociedades occidentales. Y con ello una preocupación para esas sociedades y una materia a ocupar el espacio de la política y las políticas en busca de “soluciones” a un “problema”.

Los profesionales sanitarios, que estan incluidos en la sociedad, testigos habituales de la realidad de la emigración representada en la diversidad social y cultural de quienes precisan atención sanitaria, también incorporan la emigración a una categoría de situaciones a las que dedicar una parte sustancial de sus ocupaciones y esfuerzos. Un “nuevo problema”.

En esta tribuna nos hemos ocupado en algunas ocasiones de estos temas (https://pedsocial.wordpress.com/?s=Inmigraci%C3%B3n), desde la experiencia que hemos ido construyendo del fenómeno de las migraciones y su signifcado en el ámbito de la salud, en el departamento universitario con el que mantenemos vinculación. El DAFITS desde hace más de veinte años. Y, más recientemente, el MARC (Medical Anthropology Researc Center)  que dedica estudios, investigaciones y publicaciones al conocimiento de los fenómenos migratorios y su realidad. Con ello queremos significar que hace ya tiempo que estudiamos el tema y, sobre todo, que entendemos que no es una materia “reciente”. Como ya hemos escrito: “…La emigración, sobre todo la emigración por motivos económicos y de supervivencia, es tan antigua como desde que los primeros homínidos se fueron de un espacio a otro en busca de alimentos. Emigró el Homo antecessor, como emigraron los judíos de Egipto, los visigodos a Iberia, los asiáticos a Alaska, los europeos a América y los españoles a Europa cuando aún no éramos europeos…”

Casi no es necesario recordar que el país más importante del mundo actual, los Estados Unidos de América del Norte, se ha construido con la constante emigración desde los cinco continentes a lo largo de un par de siglos. Inmigración voluntaria, inmigración forzada como la africana esclava, inmigración de refugiados de las iniquidades de la primera mitad del siglo XX en Europa y más adelante en Iberoamérica o Asia. Los movimientos migratorios en Europa durante el siglo pasado han llevado a que la actual alcaldesa de París hubiese nacido en San Fernando de Cádiz, o que el alcalde de Londres sea un musulmán de origen indo-pakistaní de segunda generación. Ambos elegidos natural y democráticamente por sus conciudadanos.

Estos ejemplos dan una idea de la diversidad ya actual en nuestro entorno más próximo. Ciertamente el fenómeno migratorio de lo que se conoce como de origen extra-comunitario en el estado español, por lo que a la diversidad cultural respecta, es más reciente. Y también lo es su magnitud, de varios millones en un período de pocos años. Igualmente, la distribución no afecta por igual a los territorios. La emigración reciente se centra en las grandes ciudades, Madrid y Barcelona y sus entornos metropolitanos, en Andalucía, en el Levante y en Catalunya. Y mucho menos en las áreas rurales del norte y centro de la península.

En cualquier caso, la diversidad cultural tiene su expresión en el ámbito de la salud y debe tenerse en cuenta. Posiblemente se pueda hacer una distinción entre los inmigrantes recientes y las personas de orígenes diversos que ya están establecidas en el territorio y, al menos socialmente, integradas. Lo que sí que se puede apreciar es que, en lo que resulta más fácil y rápida la integración, es en el uso del sistema sanitario. Aparte de la natural importancia de la salud, algunas decisiones administrativas lo han favorecido. Por ejemplo, la disponibilidad de una tarjeta sanitaria y la consiguiente universalidad de la atención para todos los habitantes. Aunque pueda haber discrepancias, sobre todo de origen político, a estas alturas el consenso es que la sanidad en este país sea universal. Y gratuita en cuanto los costes se pagan con los impuestos. Y, en lo que respecta a la inmigración, desde el día cero. Cualquier otra segregación, aparte de la cuestionable ética, no cuenta con justificaciones ni económicas ni epidemiológicas ni tampoco sociales que se sostengan.

Aparte de esto, no vamos a entrar en la política migratoria del estado ni de la Unión Europea, ambas actualmente afectadas de una considerable confusión. Sólo añadir que, desde nuestro punto de vista conviene tener claro que las tragedias que se van produciendo en el mar Mediterráneo son intolerables. Como los son las tragedias que originan los desplazamientos: guerras, hambre y destrucción y, también el periplo migratorio de abusos, malos tratos, esclavitud, violaciones, y tráfico humano que sufren sus protagonistas. Hay que recordar que náufragos y refugiados no son “inmigrantes” y deben ser objeto de otro tipo (y mejor) de atención.

De regreso a la primera línea de la atención sanitaria, recordamos a todos la importancia de tener en cuenta las peculiaridades de, y claro está, los problemas que plantea la diversidad. Si las migraciones son un fenómeno que tiene milenios de existencia, hay que estar convencidos que es una fenómeno natural. Que podrá tener altos y bajos, origenes distintos y variaciones puntuales, pero que no va a desaparecer. Como no lo va a hacer la consecuente diversidad de la población a atender. Por consiguiente la respuesta profesional–y la ética–debe contemplar la adaptación de los recursos sanitarios y personales a esa diversidad. La distancia cultural nos exige que intentemos crear los puentes nosotros. Entre otras cosas porque estamos en mejores condiciones de hacerlo. Pero es que, además y como ya hemos postulado anteriormente, la distancia cultural entre etnias y orígenes diversos no es mayor que la distancia cultural en el mundo sanitario y la gente, entre médicos y pacientes. Y que hay formas de afrontarlo. La competencia cultural no nos viene dada: hay que adquirirla, desarrollarla y ejercerla. La distancia cultural entre sanitarios y la población a atender es real. Incluye conocimientos, lenguaje, costumbres que aún son distintos. Y hasta tiene una historia diferente, diversa, que, además, se desarrolla cada día. Conviene recordar que lo que los médicos hace años vendíamos a la población como dogma de fe, conocimiento “científico” y verdad incuestionable, la evolución de la historia y de la ciencia, nos han llevado a a cambiar radicalmente. Los ejemplos abundan. En el ámbito de la Pediatría, es paradigmático el uso de la lactancia materna. Y no podemos esperar que toda la población lo asimile al mismo ritmo que lo intentamos hacer los que tenemos acceso al conocimiento actualizado. ¡Que fácil es criticar a las abuelas, cuando mucho de lo que se les atribuye lo aprendieron de los médicos de hace dos generaciones!  Esa también es la diversidad de nuestra “clientela”.

Igual que parece que les pedimos a los inmigrantes, que se adapten, que se integren, o nos adaptamos a la realidad actual diversa, o nos “adaptarán”. Todos somos inmigrantes en el futuro.

X. Allué (Editor)

 

Anuncios

Written by pedsocial

20 agosto 2018 at 9:13

Determinantes culturales. El tratamiento de los problemas de base cultural – 5

leave a comment »

professionalsEl médico debe tener una percepción de su propia cultura y su estatus y de las diferencias en control y poder existentes en la relación médico/paciente, y un conocimiento de básico de cómo la teoría y la práctica de la medicina están condicionadas culturalmente, de la existencia de fenómenos de exclusión (racismo), de las diferencias en las estructuras familiares y los diferentes roles asumidos por los miembros de las familias en las diferentes culturas, los factores sociopolíticos que repercuten sobre la existencia de los pacientes y de los síndromes o enfermedades culturalmente construidos (“culture-bound syndromes”). Además debe adquirir habilidades o destrezas que le permitan comprender los modelos explicativos de la enfermedad de los pacientes, ser capaz de modificar sus instrumentos de interacción con el paciente en función de las diferencias culturales y procurar evitar prejuicios o conceptualizaciones preestablecidas.

Entre las cualidades necesarias se deben incluir la empatía, el respeto, la capacidad de inspirar confianza, la comprensión y establecer lazos que faciliten la colaboración, que proporciones esperanza y ánimo y que permitan al paciente asumir el control propio de su proceso (“empowering” o empoderamiento)

El tratamiento.
La propuesta terapéutica debe construirse como una “alianza”. De hecho debe ser un pacto aceptable y aceptado por ambas partes para que tenga viabilidad.
Debe ser realista, centrado en la persona, fácilmente comprensible, apropiado a la cultura del paciente, consistente con los deseos de autonomía y autocontrol y organizado en términos positivos, es decir que en lo posible resulte exento de prohibiciones.
Debe obtenerse una seguridad de cumplimiento y se deben introducir en las recomendaciones los conocimientos para que el propio paciente pueda evaluar los resultados y los progresos.
No se deben desdeñar los remedios de origen cultural que estén desprovistos de efectos indeseable sino, por el contrario, aprovecharlos para reforzar la idea de autocontrol del paciente.

El recurso de los mediadores culturales. Merecedor de una más larga discusión, tiene una especial relevancia en situaciones de inmigrantes recién llegados, pero también entre grupos ya establecidos que mantengan una integración propia. Conviene separar la función de mediador de la de simple intérprete o traductor y, además ser extraordinariamente cuidadoso cuando la mediación incluye cuestiones que afecten de forma importante la intimidad y el autocontrol de paciente.

La buena práctica. Mirada con un poco de distanciamiento, es fácil percibir que la atención a los pacientes se simplifica cuando se incluye en el marco de una buena práctica asistencial que debe tener en cuenta no sólo la diversidad cultural y aún a distancia cultural de las diversas culturas, sino también la distancia cultural entre médicos y pacientes de otras culturas y la distancia cultural entre médicos y pacientes en general.

Una parte de esta distancia la compone el ”decalage” generacional en los conocimientos biomédicos populares: los abuelos construyen como conocimiento popular lo que, en su tiempo, eran conocimientos científicos, luego abandonados por obsolescencia, y así sucesivamente las siguientes generaciones. Otra distancia no desdeñable es la competencia lingüística, palpable en las comunidades bilingües, que suelen ser las más con la actual situación migratoria. Ello sin olvidar que la práctica totalidad de los países incluyen comunidad ( y no siempre consideradas com “minorías”) que utilizan más de una lengua.

La competencia cultural, tal y como yo la entiendo, es poco más que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro. Esa sensibilidad es la que han tenido los médicos que nos han precedido en toda la historia de la medicina antes de que la masificación de la asistencia, el asalariado profesional y la tecnificación nos hayan alejado de nuestros pacientes. Recuperar esa sensibilidad es una nueva tarea. Ejercerla con suficiencia requiere un profundo estudio y revisión de las características culturales de nuestro entorno.

La competencia cultural no es simplemente una cuestión de atender a las minorías. A medida que los conocimientos biomédicos se expanden infinitamente, la población, la gente se queda atrás en su conocimiento de los nuevos conceptos y la nueva fenomenología. La construcción biomédica y la construcción popular de la salud y la enfermedad divergen gradualmente hasta el punto de convertirse en dos realidades culturales bien diferenciadas. Además muchos grupos sociales actúan como “inmigrantes” ante los nuevos paradigmas: los adolescentes, los ancianos, los analfabetos necesitan una actuación más próxima, más amable, realmente más competente por parte de los profesionales. Los médicos competentes deben adquirir competencia en esas diferencias y salvarlas en beneficio de sus pacientes.

El recurso de otras profesiones.

Como en cualquier otro ámbito de la nosología, la buena práctica aconseja recurrir a las profesiones aliadas como ya hemos comentado. Obviamente y para temas sociales la práctica coordinada con los trabajadores sociales es la que mejores resultados ofrece. Concordamos en ello con Rocío Ibáñez, aunque entendemos que el pediatra bien formado debe ser capaz de obtener la informació precisa sobre los aspectos sociales y ser comptente en ello porque, y lamentablemente, la `resencia de trabajadores sociales en los centros de salud dista mucho de ser universal.

También puede recabarse la normal asistencia del personal de enfermería puesto que conocer a las familias que se asisten forma parte de su experiencia. Pero también del personal administrativo, que desde el puesto ventajoso de la acogida en donde se registran los datos identificativos varios. Igualmente una buena relación con los farmacéuticos del barrio o población ayuda a coordinar terapéuticas.

Mantener contactos con el medio escolar, tanto el profesorado como las AMPA es muy recomendable. Y también con las fuerzas del orden locales, Guardia Urbana o municipales. Una visita, aunque sea protocolaria, a los juzgados y Fiscalia de menores puede facilitar releaciones en la eventualidad de experiencias que requieran actuaciones judiciales.

Con estas exposiciones, cuyo texto  recogen en parte otras publicaciones nuestras, queremos dejar constancia que la Pediatria social amplia el abanico de las responsabilidades de los médicos que se dedican al cuidado de los niños, desde el convencimiento de que una buena parte de la patología, su presentación y, también, su tratamiento, contienen elementos determinados por el contexto cultural que, y a todos los efectos, es el social.

 

X. Allué (Editor)

 

Written by pedsocial

23 febrero 2017 at 7:01

Publicado en 1

Tagged with ,

La mediación intercultural en la asistencia sanitaria

with 2 comments

El intercurso entre los pacientes y el sistema asistencial, por más que resulte habitual, no deja de representar un frente de conflictos y dificultades de interacción. La distancia cultural que existe entre pacientes y personal sanitario está determinada tanto por la situación de desequilibrio de poder que confiere el conocimiento como por las barreras que imponen el lenguaje, la terminología, el valor que se da a los tiempos y a los espacios, la realidad distinta o las prioridades.

Cuando, además, los pacientes pertenecen a culturas distintas como lo que determina la actual situación de inmigración, la distancia se acrecienta.

En varias ocasiones hemos recordado la importancia de la competencia cultural entre los profesionales sanitarios como una herramienta imprescindible para una práctica asistencial adecuada. Y también la necesidad de disponer de la ayuda de mediadores cuando la distancia tanto cultural como lingüística no puede salvarse con facilidad. Los mediadores tienen una función que va mucho más allá que la de simples interpretes, aún teniendo éstos una capital importancia.

En un comentario reciente Amparo Zarzoso nos llamaba la atención a las situaciones que se producen cuando quien actúa de intérprete es un menor, miembro de la familia. A menudo entre las familias de inmigrantes los miembros más jóvenes, por el acceso a la educación, la facilidad natural de los críos para aprender o incluso por el hecho de ser ya nativos del país receptor, poseen una proficiencia en el idioma que sus padres tardarán años, o quizá nunca, en llegar a alcanzar. Y ello conduce a que puedan ser utilizados como intérpretes en la consulta. En sí mismo, esto no es ni bueno ni malo ni, si se me permite, todo lo contrario. Serán las circunstancias las que justifiquen su valoración.

En situaciones de urgencia puede resultar lo único disponible y hay poco a discutir. Por ejemplo cuando una familia que atraviesa la península procedente de países centroeuropeos para dirigirse al África y sufre un, lamentablemente no infrecuente, accidente de tránsito. Pero los responsables de la asistencia deberán ser muy cautos y tener en cuenta la tremenda carga emocional que una situación dramática como un accidente pude ejercer sobre un menor.

En circunstancias de la asistencia habitual de pacientes ya asentados y sin mediar otros problemas, la recomendación es evitar que la responsabilidad de la traducción/interpretación recaiga sobre un menor. Aparte de que pueda contener irregularidades o errores, representa adjudicar a un menor una responsabilidad para la que no está preparado ni es legalmente aceptable. Ello resulta claramente evidente cuando las consultas corresponden al área de la vida reproductiva y especialmente si los sexos están cruzados: una hija traduciendo para su padre o un hijo para su madre. Además muchas familias de culturas varias no aceptan que los hijos tengan acceso a información sobre la salud de los padres y factores como el pudor o la vergüenza pueden alterar o omitir informaciones relevantes. Igualmente cuando el sujeto paciente sea el propio menor, no es razonable que sea él mismo el que trasmita la información a sus padres.

Sin conocimientos del otro idioma el personal asistencial no tiene garantía alguna de que la información traspasada sea la correcta, lo que obliga a actuar con suma cautela, repetir las instrucciones o las preguntas y reclamar que se vuelva a explicar lo que se ha traducido, especialmente si el volumen de la información parece excesivamente reducido. Se debe en cualquier caso y aunque la distancia idiomática sea extrema, emplear lenguaje no oral y dirigirse con contacto ocular al destinatario de las preguntas o de la información durante toda la conversación.

Obviamente la experiencia y las buenas prácticas van a ser cruciales, pero en ningún caso pueden substituir al interés, la atención y el cuidado. Y, sobre todo, el respeto a los derechos e integridad de los menores.

X. Allué (Editor)

Lectura recomendada: Mediación intercultural en el ámbito de la salud.

Written by pedsocial

13 septiembre 2012 at 6:24

No ofrecer atención médica adecuada a los niños. Una forma de negligencia

with one comment

En nuestro estupendo y habitualmente glorificado sistema sanitario que, precisamente ahora, unos cuantos están empeñados en destruir, resulta poco comprensible que se pueda privar a un niño de una correcta asistencia médica. Parece inconcebible que no se aproveche la red asistencial que, como a menudo manifiestan los nuevos inmigrantes, es un bien que todos hubiesen deseado en sus paises de origen y que aquí, algunos no lo utilicen.

Sin embargo ocurre. Las mismas organizaciones sanitaria de la Comunidades Autónomas recogen en sus estadisticas los datos de la población asignada que no coinciden con los de la población atendida. Esa discrepancia es más notable en las zonas o barriadas más favorecidas, lo que se suele explicar con la idea de que los pacientes utilizan otras ofertas sanitarias, generalmente en el ámbito privado o en mutuas sanitarias. Desde aquí no disponemos de datos concretos ni del nivel más próximo en la CA desde la que escribimos (Cataluña) ni del ámbito estatal, aunque si es conocida la, hasta ahora, amplia cobertura sanitaria privada a través de mutuas, una tradición de más de un siglo.

La realidad es que un número variable de menores no recibe una atención médica adecuada y eso se debe a motivos diversos:

El Comité que se ocupa de los abusos y malos tratos en la Academa Americana de Pediatria señala que hay muchos factores pueden llevar a los niños que no reciben atención médica adecuada. Es importante tener en cuenta estas causas en la planificación para controlar el problema. El niño puede ser visto como el centro de un marco ecológico en el que la falta de atención médica puede resultar de las interacciones entre una variedad de factores interdependientes.

Motivos económicos. En nuestro país y enmedio de la actual crisi económica y a pesar de la cobertura asistencia, hay familias que carecen de recursos financieros para atender a niños con enfermedades agudas o crónicas. Para algunos padres, tomarse el tiempo del trabajo para cuidar a los niños enfermos puede conducir a la disminución de los ingresos o incluso la pérdida de sus puestos de trabajo.

Las dificultades de acceso a la asistencia. Estas pueden incluir las limitaciones geográficas (por ejemplo, las largas distancias hasta la atención y la falta de transporte), la necesidad de que alguien se haga cargo de los hermanos, falta de disponibilidad de profesionales de la salud, y las barreras del idioma, entre la población inmigrada reciente.

El caos y la desorganización de las familias. Algunas familias carecen de orden y la rutina en sus vidas. Las interacciones son inconsistentes y fragmentadas. Los padres pueden ser incapaces de responder a las necesidades de los niños de una manera eficaz. Estas familias pueden tener dificultades para responder adecuadamente a las emergencias médicas, y puede ser aún más difícil de satisfacer las necesidades de niños con enfermedades crónicas que requieren medicamentos y tratamientos de administración periódica continuada.

La falta de conciencia, conocimiento o capacidad. Los padres pueden no ser conscientes de los signos o síntomas en sus hijos que podrían indicar una enfermedad grave. Es posible que no entiendan por qué un medicamento o tratamiento se prescribe o por qué es importante cumplir las instrucciones de sus médicos y enfermeras.

La falta de confianza en los profesionales de la salud. Algunas familias pueden rechazar la asistencia porque carecen de confianza en el médico o la medicina organizada, porque de lo que han oído hablar de los amigos o los medios de comunicación o por experiencias negativas previas con el sistema de salud.

Discapacidad de los padres. Personas con retrasos de desarrollo o enfermos mentales pueden no tener la capacidad para responder a las necesidades del niño de atención de salud. Las toxicomanías también pueden interferir con los cuidados normales, tanto por el deterioro mental de los padres o cuidadores como por el desvío de recursos económicos hacia la toxicomanía y no los cuidados de los niños.

Creencias de los padres o cuidadores. Algunas familias tienen sistemas de creencias que son incompatibles con la medicina occidental. El padre de un niño que tiene una enfermedad grave puede decidir confiar en los remedios no probados o medicinas alternativas. Algunas familias buscan curación a través de la religión en lugar de la atención médica.

Actitudes y comportamiento de los propios niños. En algunos casos, particularmente en adolescentes, es el propio menor quien va a rechazar la atención médica yque se niega a cumplir con los medicamentos, tratamientos, o la dieta. Los niños pueden hacer valer su independencia por no cooperar o utilizar su enfermedad para llamar la atención de sus padres o desviar los conflictos familiares. Los niños también pueden estar influidos por sus compañeros y pueden no querer aceptar el hecho de que están enfermos y que necesitan tratamiento.

También hay factores médicos. La dificultad de los pediatras para comprender las diferentes culturas. Lo que algunos pediatras pueden considerar negligencia médica obvia podría ser prácticas aceptables de crianza en otras culturas. Es importante que los pediatras adquieran conocimientos sobre las creencias y prácticas de las familias a su cargo. Si los niños están en peligro, las intervenciones necesarias para protegerlos deben implementarse, incluso y a pesar de que los padres piensen que están haciendo lo correcto. Sin embargo, los pediatras deben trabajar para entender a los demás para que efectivamente se puede educar a los padres, respetando las diferentes culturas. Si el adolescente toma una decisión potencialmente peligrosa, los padres deben ser informados sobre las consecuencias de esa decisión, e instarles a actuar sobre el niño, ya sea mediante la persuasión o una imposición revoque la decisión.

El analfabetismo funcional de los padres. Los problemas de comunicación en el entorno médico
La comunicación entre los pediatras y los padres pueden verse afectada por el nivel de educación para la salud de los padres. Los padres a menudo no entienden complicadas instrucciones médicas y explicaciones de los motivos que justifican el tratamiento. Del mismo modo, los médicos no pueden comunicarse con claridad y evaluar adecuadamente la comprensión de los cuidadores de las complicadas instrucciones médicas y justificaciones para tratamiento. Esta falta de entendimiento puede conducir a una mala adherencia de las familias. Si los padres y los médicos no hablan el mismo idioma, esto también puede complicar la comunicación. Los pediatras deben estar conscientes de los factores que limitan la comunicación efectiva con pacientes y padres de familia y trabajar para superar las barreras idiomáticas y culturales, lo que se conoce como una adecuada competencia cultural.

Por motivos religiosos. El caso especial de la negligencia médica por motivos religiosos es una materia compleja aunque minoritaria que merece otro espacio de discusión.

No es mala idea repasar la situación de aquellos pacientes asignados a un cupo asistencial y que no aparecen por la consulta e intentar discernir si pueden estar incluidos en alguno de lo supuestos relatados. Evidentemente que es necesaria la cooperación de las agencias de servicios sociales de cada comunidad para llevarlo a cabo, pero es responsabilidad del pediatra iniciar la investigación.

X. Allué (editor)

Written by pedsocial

6 febrero 2012 at 10:18