La OMS ha incluido el Burnout en el Código Internacional de Enfermedades, nos dicen las noticias. No tengo claro si esto es bueno o no. El Código Internacional de Enfermedades, en su modificación clínica y, ahora, en su edición 10 (CIE-MC 10), és un excelente documento que hay que conocer a fondo y que debería formar parte de los textos recomendables en la licenciatura de Medicina. Pero en su origen era un documento para uso y consumo de la empresas de seguros médicos norteamericanas con el objeto de coordinar las prestaciones en función de los diagnósticos: el dinero, el sucio dinero…
Que la disfunción laboral entre a formar parte del catálogo de enfermedades comunes y no sólo del Manual de Diagnóstico de las enfermedades mentales (MSD – 5) puede ser un avance. En principio los niños, que por que lo son no han alcanzado la edad laboral, no padecen burnout. Aunque no estoy seguro de que, si sometemos a nuestros niños a una escolarización forzosa que incluye un horario equivalente al horario laboral desde los 3 años, no tengan derecho a «quemarse» como cualquier otra persona de más edad. Eso es, sin embargo, harina de un costal distinto. Como los lectores de este blog sí que son personal con riesgo de padecer burnout, ofrecemos a continuación un texto del que somos autores, que formó parte de una ponencia a un congreso de Pediatria, por si puede ser de interés:
EL PEDIATRA QUEMAD@
Publicado como “El pediatra quemado”, Allué X. An Pediatr (Barc) 2004; 60(supl 4):133-136
Introducción.
El término “quemado” aplicado al sentimiento de frustración profesional, se origina del “burn-out” en inglés. Se refiere a cómo se sienten y, también, como a veces son vistos por sus colegas o incluso sus superiores aquellos que por sobrecarga de trabajo y horarios, escasa remuneración y falta de apreciación por sus esfuerzos, adquieren una actitud de apatía, desengaño, frustración y, a veces, depresión, aunque no haya alcanzado una categorización psiquiátrica específicai. Algo hace que ahora los pediatr@s nos sintamos cada vez con mayor frecuencia quemad@s.
C. Maslach definió ya en 1976ii el burn-out como un síndrome de respuesta al estrés laboral de larga duración, caracterizado por desmotivación, desinterés, malestar e insatisfacción que puede ocurrir entre individuos o profesionales que trabajan con personas. Este síndrome vendría caracterizado por tres dimensiones interrelacionadas: agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal. Más tarde iii, en 1981, se diseñó un cuestionario que es el más utilizado y validado para la valoración de este síndrome. En los últimos años se ha estudiado en diferentes colectivos, policías, funcionarios y personal sanitario, especialmente de enfermería.
El término ha hecho cierta fortuna y su empleo se ha ampliado generosamente a múltiples situaciones de insatisfacción, a menudo sin profundizar exactamente en su significado.
Ateniéndose a la descripción inicial y a la categoría generada por la evaluación mediante el cuestionario de valoración, la aplicación estricta del diagnóstico debería limitarse a personas claramente sintomáticas, siempre que no pudiesen incluirse en otra categoría de las contempladas en los manuales de diagnóstico psiquiátrico. Como quiera que, lo mismo que en otros trastornos mentales, la propia apreciación del sujeto resulta fundamental para su diagnóstico, la propia expresión de malestar y su relación con el estrés laboral requiere el conocimiento de la categoría por el profesional. En una aproximación ciertamente jocular el British Medical Journal publicaba una viñetaiv en la que un atrabiliado facultativo anuncia: “no puedo ni siquiera diagnosticar si estoy quemado (“burn-out”), derrotado o simplemente sobrecargado de trabajo”. La incapacidad de precisar lo que a uno le pasa puede bien ser parte del burn-out, como lo es la incapacidad de decidir un diagnóstico.
ETIOLOGÍA DE LAS “QUEMADURAS”
La perspectiva de cuarenta años de ejercicio de la Pediatria me permite recordar el notable cambio de situación socioprofesional que acompañó a la generalización del sistema asistencial de la Seguridad Social. Una visión muy liberal del ejercicio profesional lleva a añorar unos tiempos necesariamente periclitados, en los que únicamente la sobrecarga de trabajo en situaciones epidémicas generaba estreses importantes. Algunas muestras aparecen en la literatura de ficción de la época como “La peste” de Camus o el extraño premio Nadal de 1953 “Siempre en capilla“ de Luisa Forrellad.
A partir sobre todo de finales de los años sesenta, la práctica profesional se hace por cuenta de otro y en ella se encuentra en la raíz de los problemas de estrés laboral. La transformación de profesionales liberales en asalariados representó la introducción de las cargas laborales asignadas, ubicaciones y destinos no siempre elegidos y, con la incorporación a centros asistenciales jerarquizados, el establecimiento de líneas de mando no siempre aceptadas o aceptables. Todo ello significó una cesión de libertades personales en el ejercicio profesional que favorecen la percepción de insatisfacciones y la adscripción de causas externas a tales insatisfacciones. Evidentemente que, a cambio, se obtenía una seguridad laboral y una remuneración constante, aparte del natural beneficio de generalizar la asistencia a toda la población.
La preocupación por el estrés laboral de los médicos sin embargo y como se menciona más arriba, se define en los Estados Unidos y a mediados de los años setenta especialmente asociada a profesionales que trabajan en centros sanitarios, hospitales y en unidades de críticos. Más recientemente y con la generalización del sistema de mutuas (“Health Management Organizations”, HMO’s) en la prestación asistencial en los EUA la preocupación se extiende a cualquier otro nivelv.
En otras instancias se ha descrito la enfermedad de Tomásvi en referencia al personaje de la novela checa de Kunderavii, ligado al desencanto o desespero en la degradación profesional en un entorno de una socialización extrema. El desánimo, el tedio por el trabajo diario, la creencia de que sólo en otro lugar es posible trabajar con fundamento científico, la pérdida de la autoestima y la ausencia de expectativas de que la situación mejore configuran una situación percibida que reconoce otra forma de estrés laboral. La descripción recoge un ambiente de los servicios de Atención Primaria donde el médico se siente mero burócrata dispensador de recetas y partes de baja, la enfermera sólo sirve de auxiliar administrativa y el farmacéutico de dependiente de comercio, salvadas todas las distancias y respetos a cada una de las categorías. Asociados a los factores predisponentes de la estructura sanitaria y el ambiente social, se entienden como factores desencadenantes las carencias en el ámbito científico, escaso; en el afectivo, ausente el aprecio por los superiores; la caída del “status” profesional y el distanciamiento ideológico. Para 1989 el modelo resultaba atrayente cuando el desarrollo de la asistencia sanitaria vivía la implantación de la ley General de Sanidad en un marco de penurias económicas.
Quince años después la situación ha variado en algunos aspectos y, en otros, se ha agravado. La conciliación de la vida laboral y la vida familiar va ganado peso en las preferencias de los profesionales. En los varones por razones varias, pero en el numéricamente creciente colectivo femenino las dificultades de los compromisos familiares y biológicos cobran un especial relieveviii.
Algunos estudio se han aproximado a la realidad en nuestro medio. Los pediatras de Urgenciasix detectan hasta un 22% de pediatras que trabajan en servicios de Urgencias cumplen criterios de burn-out, utilizando el cuestionario de Maslach. Un procentaje mayor presentaron rasgos ansiosos o depresivos y, entre éstos, los criterios de burn-out eran casi de la mitad.
Entre los pediatras intensivistasx las cifras de incidencia de burn-out son similares o superiores, y entre los aspectos más llamativos figura la importancia de los conflictos institucionales como causa del malestar. Además, casi el 60 por ciento se habían planteado dejar su puesto de trabajo, lo que se relaciona con la penosidad de la atención a pacientes críticos.
Perfiles similares se observan entre cirujanos pediátricosxi con cierto énfasis en el peso de la guardias.
Los médicos de Atención Primaria también han evaluado su situaciónxii con resultados igualmente preocupantes, haciendo una llamada tanto a las administraciones como a las sociedades científicas para evitar que “ardan” los profesionales.
ASPECTOS LEGALES. El Tribunal Supremo declaró recientemente firme una sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, que a su vez confirmaba otra del juzgado de lo Social de Eibar, que reconocía como accidente de trabajo el síndrome de “estar quemado”
La sentencia origen de este proceso se dictó en febrero de 1999 por el Juzgado de lo Social de Eibar, según la cual los síntomas de agotamiento emocional, cansancio físico y psicológico, con sensación de no poder atender debidamente las tareas laborales por sentimiento de inadecuación, incompetencia o ineficacia, diagnosticado como síndrome de Burnout, cuyo tratamiento precisa cualquier prestación de Seguridad Social, y que hasta entonces era entendido como derivado de enfermedad común, debe ser considerado dentro de la contingencia, de mejor y más amplia protección, que corresponde a su calificación como accidente de trabajo.
En el proceso judicial, la defensa del trabajador se sustentó en la consideración del síndrome de Burnout como un tipo muy característico de estrés que se da entre profesionales que, como el personal sanitario, realizan su trabajo en contacto estrecho con otras personas y que surge al ver el profesional frustradas sus expectativas de modificar la situación laboral.
SUICIDIO. Desde hace muchos años los pediatras se han considerado como una profesión con riesgo bajo de suicidioxiii. Sin embargo, yo me incorporé a un Servicio de Pediatría en el que pocos meses antes un facultativo se había suicidado y, con toda la discreción necesaria y la complejidad de la interpretación de los motivos de un suicidio, lo cierto es que la familia siempre atribuyó la tragedia a la presión del trabajo.
Que el burnout puede llevar a situaciones tan dramáticas, con toda su rareza, no debe hacernos olvidar que las situaciones de riesgo no excluyen a los profesionales sanitariosxiv que, naturalmente no son invencibles ni inmunes frente a las tragedias personales.
LA PREVENCIÓN DEL BURN-OUT
Si entendemos el burnout como un proceso con causas externas resulta evidente que lo más importante, como en toda la patología de causas externas, los accidentes, las intoxicaciones o la propias quemaduras, es la prevención. Los remedios, el tratamiento, llega ya sobre “lesiones” que indudablemente van a dejar secuelas.
Una primera estrategia debería pasar necesariamente por una concienciación de la existencia del problema. Si casi dos de cada tres profesionales considera que su trabajo afecta su salud pretender ignorarlo no conduce a nada.
Sin embargo, ese reconocimiento no debe quedarse en una resignada atribución a lo dura que es la vida que nos dan los otros, sean ellos pacientes, superiores o compañeros. Una práctica profesional sin presión es posiblemente inconcebible y, probablemente innecesaria. Difícilmente se puede entender que un trabajo no sea, cuando menos laborioso. Al fin y al cabo, trabajo deriva etimológicamente del latín tripallium, un yugo de tres palos a los que ataban a los esclavos para azotarlos. El trabajo cuesta; y por eso pagan por hacerlo. Y un trabajo sin un cierto estrés probablemente puede ser desmotivador y aburrido. Cierto es sin embargo que todo tiene un límite y lo esencial es identificar cuando se ha llegado a tal límite.
Con la identificación del problema debe llegar también la identificación de los factores estresantes. Cada uno, cada problema, puede tener una aproximación y eventualmente una solución.
Una parte de los compromisos de todo profesional es revisar las obligaciones contraidas y alinearlas con las propias expectativas. No siempre es posible atender todos los frentes y, como dice el refrán, quien mucho, abarca poco aprieta. Algunos planteamientos para conciliar la vida profesional con la familiar no están ni siquiera contemplados por la leyxv del estado u otras de las Comunidades Autónomasxvi y pueden llevar a decisiones de abandono profesional como las que se han publicitado recientementexvii cuando las profesionales se plantean que un pueden seguir desatendiendo sus obligaciones o preferencias familiares por encima de las profesionales.
Pero otra parte importante es la constatación de nuestros éxitos. Es común que se vean menos que nuestros fracasos por cuanto los pacientes que se curan los vemos poco o, quizá, nunca más, mientras que los fracasos, las naturales consecuencias de la enfermedad, nos acompañan si no siempre física, si emocionalmente. Administrar los éxitos es algo que nos debemos a nosotros mismos.
A poco de publicar Gervás y Hernández su artículo sobre la enfermedad de Tomasxviii y en un cierto ejercicio de autojustificación, publiqué en la revista de nuestro Colegio de Médicos una respuestaxix en la que echaba una mirada al pasado reciente del ejercicio profesional. Allí apuntaba que nunca los médicos lo habíamos tenido mejor. Hemos pasado de charlatanes curanderos a científicos, de sacamuelas a cirujanos expertos y de saludadores a psiquiatras. Estamos empezando a comprender la patogenia de los procesos nosológicos y cada día se abren puertas a un futuro de salud más esperanzador. Hemos descifrado el arcano del genoma humano y, al tiempo que hemos incorporado otras profesiones a la nuestra, hemos dominado demonios seculares como la viruela o la polio y cada año conseguimos el reconocimiento de galardones como el Nobel hasta, como en el caso del premio Nobel de la paz a los médicos antinucleares, en ámbitos que trascienden la salud propiamente dicha.
Hemos cambiando el maletín y las subidas de escaleras por despachos y los hospitales de pobres por unidades de cuidados intensivos. Y los recursos personales por las becas de investigación porque hasta el propio trabajo de Gervás y Hernández estuvo financiado por el FIS.
Algo tendremos nosotros que hacer por nosotros mismos también. Por nuestra propia salud mental. No podemos permitirnos una resignada aceptación de que el agobio nos ha vencido. Quemados o no, referir únicamente a causas externas la raíz de nuestros males no es, cuando menos, sano.
El síndrome del “burn-out” tiene más de construcción socio-cultural que de categoría psiquiátrica. Contiene todos los ingredientes de un síndrome culturalmente constituidoxx (“culture-bound syndrome”) como tantos otras alteraciones del comportamiento y de la salud mental que se describen en los tratadosxxi. La misma aplicación de un cuestionario dirigido conduce a su identificación: sirve para detectarlo, para identificarlo en grupos. Pero no puede servir para catalogar a individuos concretos en los que, en cualquier caso, una miríada de factores personales, familiares, laborales y sociales interaccionan en construir su realidad diaria.
Los que somos mayores y sabemos de donde venimos podemos intentar iluminar a los jóvenes un camino que, precisamente por su amplitud y desde su punto de partida, debe ser más ilusionante.
No podemos tampoco permitirnos que dirigentes incompetentes, estultos y desnortados, nos amarguen la vida con propuestas incumplibles o delirios de actividad cocinados en las cavernas de los “Masters of Business Administration” por los que nunca han tenido que enfrentarse con la angustia de unos padres con un niño enfermo ni entienden que, todavía, el ejercicio de la Medicina, de la Pediatría, tiene más componentes de arte que de ciencia y prácticamente nada de “business”.
Algunos continuamos creyendo que tenemos mejor futuro que presentexxii, incluso cuando las gravísimas incertidumbres de la globalización se ciernen ominosamente sobre nosotros. Y también que algunos ejemplos de cómo superar las quemadurasxxiii nos pueden ilustrar el camino.
BIBLIOGRAFÍA
i Manual de Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades mentales. DSM-IV. 2001
ii Maslach C. Burned-out. Human Behav 1976; 5:16-22
iii Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced burn-out. J Occupat Behaviour 1981; 2: 99-113.
iv Johnstone C. Career focus: Strategies to prevent burnout. 1999, 318:71-92
v Freeborn DK. Physician satisfaction in prepaid group practice HMO. Group Health J, 1985; 6:3-12
vi Gervás JJ, Hernández LM. Tratamiento de la enfermedad de Tomás. Med Clin (Barc) 1989; 93: 572-575.
vii Kundera M. La insoportable levedad del ser. 1982
viii Planning a healthy Future for Canada’s Children and Youth. Balancing medicine and motherhood, num. 4 Can Paed Soc Report , CPS News, Sep-Oct 2002
ix Codina F, Codina X, Simón JL, Pigarnau R, Garcia JL, Luaces C. Desgaste profesional, “burn-out”: estudio multicéntrico de los pediatras de Urgencies de Cataluña. 7ª Reunión de la SEUP, Tarragona, 2001, Ann Esp Pediat, 54: 22-23
x A. Bustinza J. López-Herce, A. Carrillo, MD Vigil, N de Lucas y E. Panadero. Situación de burnout de los pediatras intensivistas españoles. An Esp Pediatr 2000; 52: 418-423
xi Jimenez C, Morales JL, Martínez C. Estudio del síndrome de burn-ou en cirujanos pediatras españoles. Cir Pediat 2002, 15:73-78
xii Pardo J, Lopez F, Moriña M, Perez M, Freire P, Fernández R. ¿Estamos quemados en Atención Primaria?. Med Familia 2002, 4:245-250
xiii Blachly PH, Disher W, Roduner G: Suicide by physicians. Bull Suicidology December 1968, pp 1-18 (low suicide rate amognst pediatricians)
xiv Miller M. The Painful Truth: Physicians Are Not Invincible. South Med J, 2000, 93:966-972
xv Conciliación de la vida familiar y laboral. Ley 39/1999, de 5 de Noviembre. BOE num 266 de 6.11.1999, pags. 38934-38942
xvi Ley de la Comunidad Autónoma de Cataluña 6/2002, de 25 de abril, de medidas relativas a la conciliación del trabajo con la vida familiar del personal de las administraciones públicas catalanas y de modificación de los artículos 96 y 97 del Decreto legislativo 1/1997. DOGC 30.04.2002
xvii Mena U. La generación de la vuelta a casa. El Semanal, 2004, (8 feb) 850:22-24
xix Allué X. La insoportable pesadez de la literatura checa. Galens. Mayo 1999, pp.32
xx Kleinman A. Patients and healers in the context of culture, Berkeley. U. of California Press, 1980
xxii Fernández. C. Luz al final del túnel de los hospitales del ICS. DIARIO MÉDICO. Profesión. 11 de marzo de 2004
xxiii Allué M. Perder la piel. Planeta/Seix Barral, Barcelona, 1996
X. Allué (Editor)
Pediatria social-Social Pediatrics 