La sanidad (y la salud) en tiempos de Franco

Probablemente este verano ha sido la época que más veces se ha visto el nombre del dictador español reproducido en los medios en más de 40 años. Y ello a vueltas con el destino del monumento funerario de Cuelgamuros, su significado y la reciente decisión del nuevo gobierno socialista de trasladar el cadàver del militar a otro lugar.

La memoria histórica aporta soluciones saludables a las emociones de muchos, mientras crea desazón en otros. Tal depende de la conciencias y lo que la memoria pueda evocar.

La historia suele ser lo que se ha escrito. La Prehistoria se ocupa de cuando no hay registros escritos. Luego están la metahistoria, la parahistoria y los relatos falsarios, que desgraciadamente no son escasos.

En lo que se fiere al ámbito de la salud, los historiadores de la Medicina, sesudos y benéficos académicos, se ocupan de una parte. Lamentablemente no hay tal cosa como historiadores de la salud, al menos corporativamente.

Ofrecemos aquí una referencia a un documento que, por pertenecer a un observador externo, ilumina una buena parte de lo que ocurria con la salud y la asistencia sanitaria en los años negros de la dicatadura, de cuando «Spain» era aún más «different» que ahora. Y su traducción publicada en Gaceta Sanitaria:  http://files.elsevier.es/publications/02139111/unassign/S0213911118300918/v2_201806190515/es/main.assets/mmc1.pdf como lectura de verano.

El informe Brookington, una historia de 1967. La sanidad (y la salud) en tiempos de Franco: https://elpais.com/elpais/2018/07/05/ciencia/1530792287_881383.html?id_externo_rsoc=TW_CC

 

 

Instituciones

A estas alturas supongo que todos los lectores están al cabo de la calle de que no todo lo que sale en la Internet responde a la realidad.. No es una novedad. Además ha pasado siempre, al menos desde que existe la imprenta: no todo lo que se publica en un libro de papel merece ni el papel en que está impreso. Sin extremas desconfianzas, lo higiénico es evaluar las fuentes. Precisamenta la enorme facilidad que da la Internet para publicarlo todo, permite a su vez medios para comprobar si el origen de la información que se ofrece es fiable.

En la propia red hay manuales para evaluar la fiabilidad de las webs. Separar el grano de la paja, aún con sus dificultades ocasionales, es una parte de la tarea de informarse. En lo que respecta a la salud y, en especial la salud de los niños, siempre hemos recomendado visitar las páginas de instituciones o servicios académicos, publicos y con referencias de prestigio.

Aún así, algunas coincidencias inducen a una cierta confusión

Por ejemplo, en el estado español la Asociación Española de Pediatria (https://www.aeped.es/)es el órgano oficial de la inmensa mayoria de los pediatras españoles. Sin embargo, entre las especialidades que la asociación acoge hay dos de Pediatria de Atención Primaria: la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP) y la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). Aunque puedan tener unos objetivos similares, por no decir idénticos, un cisma con ciertos tintes personalistas dio lugar a que. una vez constituidas, la AEPed las acogiera a las dos. Nos abstenemos de enjuiciar esa situación.

En los Estados Unidos, el órgano que reune a la mayoria de los pediatras académicos, con una trayectoria de decenios y un enorme prestigio nacional e internacional, es la American Academy of Pediatrics. Sin embargo, en el 2002 se creó un American College of Pediatricians que no sólo no tiene nada que ver, sino que les separa una enorme distancia en seriedad, prestigio y planteamientos. Este «College«, a pesar de su aspecto y supuesta profesionalidad, es una institución ultraconservadora y con importantes prejuicios sociales como sólo pueden darse en la líbérrima sociedad norteamericana.Tómese pues con cautela.

Hay más. Y desde aquí estamos en condiciones de proveer informaciones precisas ante cualquier consulta.

X. Allué (Editor)

Inmigración, inmigrantes, diversidad y atención sanitaria

Algunos incidentes han motivado noticias este verano en relación con los fenómenos migratorios. Los naufragios de embarcaciones precarias en el Mediterráneo y los rescates subsiguientes, los desacuerdos políticos entre gobiernos europeos sobre la acogida de emigrantes, las decisiones administrativas en fronteras entre México y los EEUU separando niños y padres y otros, parece que estan construyendo un relato que convierte la emigración en un conflicto global.

Algunos pueden interpretar que todo ello es un problema reciente, actual, incluso que va a ser un componente del futuro de las sociedades occidentales. Y con ello una preocupación para esas sociedades y una materia a ocupar el espacio de la política y las políticas en busca de «soluciones» a un «problema».

Los profesionales sanitarios, que estan incluidos en la sociedad, testigos habituales de la realidad de la emigración representada en la diversidad social y cultural de quienes precisan atención sanitaria, también incorporan la emigración a una categoría de situaciones a las que dedicar una parte sustancial de sus ocupaciones y esfuerzos. Un «nuevo problema».

En esta tribuna nos hemos ocupado en algunas ocasiones de estos temas (https://pedsocial.wordpress.com/?s=Inmigraci%C3%B3n), desde la experiencia que hemos ido construyendo del fenómeno de las migraciones y su signifcado en el ámbito de la salud, en el departamento universitario con el que mantenemos vinculación. El DAFITS desde hace más de veinte años. Y, más recientemente, el MARC (Medical Anthropology Researc Center)  que dedica estudios, investigaciones y publicaciones al conocimiento de los fenómenos migratorios y su realidad. Con ello queremos significar que hace ya tiempo que estudiamos el tema y, sobre todo, que entendemos que no es una materia «reciente». Como ya hemos escrito: «…La emigración, sobre todo la emigración por motivos económicos y de supervivencia, es tan antigua como desde que los primeros homínidos se fueron de un espacio a otro en busca de alimentos. Emigró el Homo antecessor, como emigraron los judíos de Egipto, los visigodos a Iberia, los asiáticos a Alaska, los europeos a América y los españoles a Europa cuando aún no éramos europeos…»

Casi no es necesario recordar que el país más importante del mundo actual, los Estados Unidos de América del Norte, se ha construido con la constante emigración desde los cinco continentes a lo largo de un par de siglos. Inmigración voluntaria, inmigración forzada como la africana esclava, inmigración de refugiados de las iniquidades de la primera mitad del siglo XX en Europa y más adelante en Iberoamérica o Asia. Los movimientos migratorios en Europa durante el siglo pasado han llevado a que la actual alcaldesa de París hubiese nacido en San Fernando de Cádiz, o que el alcalde de Londres sea un musulmán de origen indo-pakistaní de segunda generación. Ambos elegidos natural y democráticamente por sus conciudadanos.

Estos ejemplos dan una idea de la diversidad ya actual en nuestro entorno más próximo. Ciertamente el fenómeno migratorio de lo que se conoce como de origen extra-comunitario en el estado español, por lo que a la diversidad cultural respecta, es más reciente. Y también lo es su magnitud, de varios millones en un período de pocos años. Igualmente, la distribución no afecta por igual a los territorios. La emigración reciente se centra en las grandes ciudades, Madrid y Barcelona y sus entornos metropolitanos, en Andalucía, en el Levante y en Catalunya. Y mucho menos en las áreas rurales del norte y centro de la península.

En cualquier caso, la diversidad cultural tiene su expresión en el ámbito de la salud y debe tenerse en cuenta. Posiblemente se pueda hacer una distinción entre los inmigrantes recientes y las personas de orígenes diversos que ya están establecidas en el territorio y, al menos socialmente, integradas. Lo que sí que se puede apreciar es que, en lo que resulta más fácil y rápida la integración, es en el uso del sistema sanitario. Aparte de la natural importancia de la salud, algunas decisiones administrativas lo han favorecido. Por ejemplo, la disponibilidad de una tarjeta sanitaria y la consiguiente universalidad de la atención para todos los habitantes. Aunque pueda haber discrepancias, sobre todo de origen político, a estas alturas el consenso es que la sanidad en este país sea universal. Y gratuita en cuanto los costes se pagan con los impuestos. Y, en lo que respecta a la inmigración, desde el día cero. Cualquier otra segregación, aparte de la cuestionable ética, no cuenta con justificaciones ni económicas ni epidemiológicas ni tampoco sociales que se sostengan.

Aparte de esto, no vamos a entrar en la política migratoria del estado ni de la Unión Europea, ambas actualmente afectadas de una considerable confusión. Sólo añadir que, desde nuestro punto de vista conviene tener claro que las tragedias que se van produciendo en el mar Mediterráneo son intolerables. Como los son las tragedias que originan los desplazamientos: guerras, hambre y destrucción y, también el periplo migratorio de abusos, malos tratos, esclavitud, violaciones, y tráfico humano que sufren sus protagonistas. Hay que recordar que náufragos y refugiados no son «inmigrantes» y deben ser objeto de otro tipo (y mejor) de atención.

De regreso a la primera línea de la atención sanitaria, recordamos a todos la importancia de tener en cuenta las peculiaridades de, y claro está, los problemas que plantea la diversidad. Si las migraciones son un fenómeno que tiene milenios de existencia, hay que estar convencidos que es una fenómeno natural. Que podrá tener altos y bajos, origenes distintos y variaciones puntuales, pero que no va a desaparecer. Como no lo va a hacer la consecuente diversidad de la población a atender. Por consiguiente la respuesta profesional–y la ética–debe contemplar la adaptación de los recursos sanitarios y personales a esa diversidad. La distancia cultural nos exige que intentemos crear los puentes nosotros. Entre otras cosas porque estamos en mejores condiciones de hacerlo. Pero es que, además y como ya hemos postulado anteriormente, la distancia cultural entre etnias y orígenes diversos no es mayor que la distancia cultural en el mundo sanitario y la gente, entre médicos y pacientes. Y que hay formas de afrontarlo. La competencia cultural no nos viene dada: hay que adquirirla, desarrollarla y ejercerla. La distancia cultural entre sanitarios y la población a atender es real. Incluye conocimientos, lenguaje, costumbres que aún son distintos. Y hasta tiene una historia diferente, diversa, que, además, se desarrolla cada día. Conviene recordar que lo que los médicos hace años vendíamos a la población como dogma de fe, conocimiento «científico» y verdad incuestionable, la evolución de la historia y de la ciencia, nos han llevado a a cambiar radicalmente. Los ejemplos abundan. En el ámbito de la Pediatría, es paradigmático el uso de la lactancia materna. Y no podemos esperar que toda la población lo asimile al mismo ritmo que lo intentamos hacer los que tenemos acceso al conocimiento actualizado. ¡Que fácil es criticar a las abuelas, cuando mucho de lo que se les atribuye lo aprendieron de los médicos de hace dos generaciones!  Esa también es la diversidad de nuestra «clientela».

Igual que parece que les pedimos a los inmigrantes, que se adapten, que se integren, o nos adaptamos a la realidad actual diversa, o nos «adaptarán». Todos somos inmigrantes en el futuro.

X. Allué (Editor)

 

Salud internacional

Somos conscientes de que, al menos en este blog, despiertan más interés y visitas los temas de salud individual que los de la colectiva. Incluso los más específicos y poco comunes, como las enfermedades raras. La Pediatria social se ocupa desde siempre de la salud colectiva o, más concretamente, de la Salud Pública. En los paises anglosajones la Pediatría social se conoce como «Community Paediatrics» o «Community Medicine».

Pero nuestra comunidad y, por cierto, la de los lectores de este blog, abarca varios continentes. Especialmente los de habla hispana, pero también los anglófonos incluso desde antes de que publicásemos algunas entradas en inglés. De ahí que dediquemos a menudo entradas o posts a materias de Salud Internacional. En parte aprovechamos material que luego se usa en el Master de Antropología de la Medicina y Salud Internacional que se imparte en nuestra universidad.

Recientemente la revista The Economist publicó unos de sus Special Reports los beneficios económicos de cubrir las necesidades de salud en el nivel mundial. Al fin y al cabo, la relación entre la salud y la disponibilidad de recursos es una evidencia. Pero también lo es la relación entre la salud de la población y su capacidad de generar recursos económicos: riqueza. El rendimiento de las inversiones en salud puede medirse en muchos parámetros. Quizá el más importante sea el bienestar de las gentes. Pero también está claro que no se trata de inversiones enormes de recursos para obtener mejoras notables en la salud, y que esa mejora represente a su vez un crecimiento económico.

Lo que resulta evidente es que la mejoras en los parámetros clásicos de salud colectiva como la mortalidad infantil, la expectativa de vida (o mejor, la espectativa de vida sin discapacidad: DISABILITY-FREE LIFE EXPECTANCY, o también DALY) o la incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas evitables, porcentajes de vacunación, etc., acostumbran a ir ligados a mejorías económicas mesurables en renta per capita (GDP). Sin embargo, no se relaciona tanto la parte del GDP dedicada a la salud con la salud real de la población. O dicho de otra manera, gastar más dinero en salud no necesariamente mejora la salud. Una parte tiene que ver en el empleo de los recursos. Lo que se dedica a la salud hay que separarlo entre lo que se dedica a la salud pública en general y lo que se dedica a la asistencia sanitaria. La mayor parte de los recursos para asistencia sanitaria, casi el 80%, se trata de salarios de profesionales sanitarios. Así los salarios altos y, también, los costos generales de administración, hacen el gasto sanitario muy alto en comparación con los posibles resultados obtenibles. Y al revés, cuando el personal sanitario está mal pagado, como ocurre en esta parte del mundo, aprovechando la dedicación vocacional de los profesionales, el gasto sanitario es más bajo.

En cuaquier caso, el argumento de The Economist es que, desde un punto de vista mundial, la necesidad de una mejor salud de la población del planeta es un gasto que nos podemos permitir (!) por su buen rendimiento económico. Para ello cita fuentes del Banco Mundial y varos estudios de universidades y economistas prestigiosos que avalan la idea de que una buena salud de la población produce una buena salud económica. Saludamos tal «descubrimiento» del capitalismo oficial, aunque no es nuevo. El concepto de «seguridad social» o de la cobertura pública de los gastos en salud que promovío en sus inicios el canciller alemán Bismark, hace 130 años, tenía por objeto mantener una población trabajadora en buen estado para que trabajaran más…

En general conviene asegurarse que los paises alcanzan, en primer lugar, un buen acceso a la Asistencia Primaria. No sólo por la resolución de problemas de salud del día a dia, sinó por la función de orientación para la salud que el contacto directo con un sistema sanitario tiene. Incluso cuando los atareados sanitarios de AP apenas puedan dedicar minutos a la atención. Es donde se tiene acceso a la medicina preventiva de vacunaciones, antimalariales, consejos higiénicos y diganóstico inicial de patología potencialmente grave.

Otro paso es el acceso a procedimientos quirúrgicos, cuando casi un 30% de la población mundial NO tiene acceso regular a la cirugía. Operaciones de cesárea, cataratas, hernias, cirugía dental y traumatología, disponibles como no urgentes, pueden aportar una enorme mejora en la salud global.

Y todo ello sin dejar aparte la Salud Mental, la parte más olvidada de la salud y contribuyente neto al bienestar.

Los esfuerzos económicos del Banco Mundial, la OMS, UNICEF, así como otras organizaciones como la Fundación Bill & Melinda Gates y otros, inciden especialmente en la prevención y el tratamiento de problemas de salud mundiales, pero más especificamente las enfermedades infecciosas. Sin embargo hay que tener en cuenta que la descrita Transición Epidemiológica, del desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades transmisibles por las no trasmisibles y las enfermedades crónicas asociadas con la edad, se extiende también a los paises en desarrollo.

Queda mucho trabajo por hacer.

 

X. Allué (Editor)

Estimulación acústica fetal – prematuros

Mi amiga y colega Maria José Mas publica en su blog «Neuronas en crecimiento» una entrada sobre la estimulación acustica del feto.

Como comentario le expliqué esto que sigue:

«Iba a ser un comentario a tu última entrada sobre la exposición del feto a los sonidos, pero ya había demasiados y, podemos decir que, dispersos. Como es para contar una historia larga, lo hago desde aquí.

La preocupación por la estimulación acústica antes del nacimiento forma parte de mi experiencia profesional desde hace 50 años.

1. Cuando comenzaba mi (segunda) residencia en el Children’s Hospital de la Universidad de Oklahoma, la unidad neonatal estaba dividida más o menos artificialmente en la UCIN y la Unidad de Prematuros, supuestamente sin problemas, un poco en el estilo de los Cuidados Intermedios, para engorde y crecimiento. En aquella época, quien dirigia el departamento de Psicologia Clínica era el Dr. Logan Wright, entonces un hombre joven, considerado más tarde como el fundador, junto con otros, de la Psicologia pediátrica en USA. Con la idea de que los prematuros en las incubadoras estaban poco estimulados a diferencia de cualquier feto intrauterino de su misma edad gestacional, diseñaron un proyecto de investigación que pretendía, mediante estimulación sensorial, mejorar el crecimiento y el desarrollo neuropsicologico de los prematuros. El estudio consistia en estimular al prematuro en una incubadora dotada de un mecanismo de balancín  («rocking») que movia toda la estructura. A la vez en el interior de la incubadora se disponia un receptor de radio conectado a la emisora de la Universidad que, en la época, emitía sobre todo «rock and pop music». También, toda la unidad estaba decorada con luces y pinturas psicodélicas. El programa contemplaba controles en los primeros meses y hasta 20 años después.

Nuestra hija mayor, Barbara, que fue una recien nacida de bajo peso para e.g. fue alistada como uno de los controles. Siguió como tal un tiempo, pero salió del estudio cuando nos volvimos a España. (No se si la estimulación precoz le ayudó a ser una buena estudiante, una abogada eficaz, con licencia para trabajar en el estado de New York, hablar seis idiomas, últimamente «compliance officer» internacional de Zurich Seguros y haber criado tres hijos, ahora ya adolescentes…).

2. Como veinticinco años más tarde conocí a la Dra. Teresa Forcadas, entonces terminando su doctorado en Salud Pública, que hizó una asignatura optativa en el Master de Antropología de la Medicina en el que yo daba clases. De aquel contacto surgió una amistad i con ello su propuesta de hacer un estudio de estimulación de prematuros mediante un sistema algo exótico: diseñado por un otorrinolaríngólogo francés, el Dr. Alfred A.Tomatis , Teresa Forcadas había tenido acceso a un artilugio que permitía grabar la voz de la madre y luego modificarla, como podía suceder si el sonido de la voz se trasmite atravesando el cuerpo de la madre y alcanzando el útero gestante, para reemitirla con un pequeño altavoz en la incubadora, al alcance del oido de bebés prematuros. El estudio incluia hacer dos grupos: uno con la voz materna y otro con canto gregoriano, de control. Lo del canto gregoriano tenia una base musicologica de mantener tonalidades uniformes y de espectro sonoro sin estidencias.

El estudio pasó los requerimientos del Comité de Ética de Investigación y obtuvo unos discretos recursos económicos. Como el número de candidatos en nuestro hospital resultó escaso, el estudio se trasladó a Sant Joan de Deu. Luego no supe de los resultados y Teresa Forcadas se perdió en la vorágine de la política y no la he visto más.

Pues eso. Que todavía hay campo para la investigación de las bondades de la estimulación acústica de fetos y prematuros, porque hace tiempo que este asunto preocupa a unos y otros.

Por si quieres compartirlo con tus lectores.

Bueno, pues eso. A ver que os parece.

X. Allué (Editor)

Usar los niños como armas

La utilización de los hijos en los conflictos de las parejas es una indeseable pràctica demasiado habitual. Como fruto de las uniones matrimoniales, la descendencia se convierte en un bien más a repartir en las instancias de separación. La intervención de la justicia en los conflictos de custodia no viene respondiendo a la realidades diversas. La impericia o, a menudo, los prejuicios–juicios previos–de los administradores de la justicia son también una parte del problema. Anteponer los derechos de los padres sobre los derechos de los niños o sus preferencias, es una pràctica habitual en tanto a que los menores derechohabientes no suelen estar en condiciones de ejercerlos o de que sus derechos sean defendidos con habilidad y justícia.

Con frecuencia los noticiarios nos aportan más pruebas de la incoherencia del sistema, la antigüedad de las leyes y normas y el perverso manejo procesal o el control de los tiempos. Si se tiene en cuenta que los niños no paran de crecer y desarrollarse, prolongar conflcitos en el tiempo por motivos formales obra siempre en contra de los intereses de los menores. Los niños lo estan dejando de ser cada momento. Ninguno volverá a tener seis años otra vez, por ejemplo.

El uso de los hijos como arma arrojadiza en las peleas familiares debe ser proscrito de oficio, si es oficio lo que los administradores de la justícia tienen.

Pero aún hay peor. El periódico The Sun, notable por sus sensacionalismos y, también, truculencias, nos ofrecía hace unas semanas el lamentabilísimo espectáculo de una mujer utilizando el cuerpo de un niño como arma en una pelea!! (Los que tengan estómago pueden verlo en el enlace: https://www.thesun.co.uk/news/5726406/shocking-moment-woman-uses-baby-as-a-weapon-to-try-and-batter-man-in-street-fight-after-spitting-at-him/

Los de las armas arrojadizas es una metáfora. La realidad puede y suele ser peor.

Los que defendemos los derechos de los niños debemos exigir a la administración de justícia la equidad y sentido común que, por ahora, encontramos escasa. Para ello hace falta que jueces, fiscales y abogados tengan formación específica de la condición infantil, su biología, su desarrollo psicosocial y sus debilidades que precisan protección especial. Los que no sepan, que se aparten.

X. Allué (Editor)

 

 

 

Fills del divorci

Si al cercador d’aquest web escrius la paraula «divorcio» (en espanyol per què, fins no fa gaire, totes les entrades del blog eren en aquest idioma) trobaràs una desena d’articles-entrades en les quals el divorci s’associa a problemes o riscs pels infants, pels fills de la parella divorciada. Val a dir que els problemes i els riscs poden estar presents en una família, afectar els fills en més o menys grau i que el divorci, de fet, esdevé una solució a tals problemes.

La part més complexa de les separacions matrimonials acostuma a ser la legal. Per això és d’agrair que el departament de Justícia de la Generalitat de Catalunya hagi dissenyat una aplicació per a mòbils i tauletes amb consells i recomanacions al voltant dels divorcis. La presentació de l’EATAF (Equip d’Asessorament Tècnic de l’Àmbit de Família) es troba aquí (Clicar). I l’aplicació per Android es pot baixar a https://play.google.com/store/apps/details?id=cat.gencat.administraciojusticia.eataf.gencateataf.

Ens agradaria que els que ho visiteu ens diguéssiu que us sembla.

X. Allué (editor)