El paciente exigente, hipocondriaco e hiperfrecuentador…o su mamá

«Algunas de sus peticiones son razonables, pero otras son cuestionables y podrían ser incluso dañinas”, escribía hace un año en JAMA Internal Medicine Anthony Jerant, director del Departamento de Medicina de Familia en la Universidad de California en Davis. Se refiere a la demanda de pruebas complementarias, analíticas, pruebas de imagen y demás, por parte de los pacientes. El argumento es que eso encarece y complica la asistencia y acaba yendo en contra de un ejercicio profesional adecuado.

Entendemos que el doctor Jerant es un profesional benévolo y bienintencionado. Y eso teniendo en cuenta que las pruebas complementarias en el sistema sanitario norteamericano las paga el paciente u, ocasionalmente, su compañía de seguros. En nuestro sistema, donde la responsabilidad «económica», la del gasto, se diluye en la sanidad pagada por impuestos, se pierde el posible efecto disuasorio del coste.

En el ámbito de la Pediatría el protagonista de las exigencias, quien padece la hipocondria y genera la hiperfrecuentación a los servicios sanitarios acostumbra a ser la madre–ocasionalmente el padre–a menudo ante la incapacidad de asumir que las infecciones virales en la primera infancia se suceden implacablemente a lo largo de los meses de otoño, invierno y primavera.

Negociar con los pacientes o las familias exigentes es una tarea dificultosa y que requiere mucha mano izquierda, habilidades relacionales y una posición de autoridad no siempre fácil de mantener. Ceder o de alguna manera, pasar el problema al nivel siguiente de la asistencia como es la asistencia especializada, no suele ser una buena respuesta y, a menudo, es contraproducente. Los especialistas, incluso con la mejor buena fe, aceptan la referencia en su valor facial de la existencia de un problema específico de su ámbito de trabajo. Suelen dar por buena la exploración clínica realizada por el médico de primaria y, con una mayor liberalidad y, frecuentemente, acceden a la necesidad de completar estudios con pruebas complementarias, ya sean generales, ya lo sean de la propia especialidad. Ello generalmente refuerza la visión del exigente, confirmándole que su petición de pruebas complementarias estaba justificada, cerrando con ello un círculo vicioso que se retroalimentará en situaciones sucesivas.

Se debe practicar la más exquisita diligencia en situaciones de familias hipocondríacas o hiperfrecuentadoras en separar manifestaciones de carácter espontáneo de las que pudiesen ser infligidas,como sucede en los no raros casos de síndrome de Munchausen al que nos hemos referido varias veces anteriormente.

Es una buena idea requerir la participación de los Trabajadores sociales del centro o de los servicios municipales para entender el problema y, en lo posible, aclararlo. No pocas veces este tipo de situaciones se asocian con problemas de salud mental de la madre, reconocidos o no. Menos veces podrá ser por parte del padre. Si las exigencias se acompañan de peticiones poco razonables o se expresan de forma airada o incluso violenta, conviene dilucidar la posible existencia de violencia doméstica. Las actitudes agresivas o despreciativas ante personal asistencial femenino (hoy día mayoritario), sobre todo si cambian en la presencia de profesionales masculinos, son características machistas que suelen acompañar la violencia doméstica (llamada también de género). Tales casos deben ser puestos en conocimiento de las autoridades (del centro, la policía o judiciales) en cuanto se produzcan.

La tolerancia ante actitudes exigentes de hiperfrecuentadores o hipocondíacos debe ser muy baja, pensando sobre todo en la protección del niño paciente, generalmente víctima de la situación, que puede ser sometido a exploraciones no sólo innecesarias sino que pueden ser incluso lesivas.

X. Allué (Editor)

 

 

 

La formació en salut mental infantil

Ara fa unes setmanes, a la revista Pediatria Catalana es publicava un article de revisió amb el títol:  Pediatria i salut mental infantojuvenil: claus per millorar en l’abordatge dels pacients, del que son autors Montse Esquerda, Anna Castan, Vanessa Pera, Josep Anton Pérez i Josep Pifarré, des de l’Hospital Sant Joan de Déu de Lleida. Presentan una elegant exposició de la necesitat de què els metges que prenen cura de nens s’apropin als problemes de salut mental infantil, la seva detecció i tractament, per la enorme importància que tenen.

No coincideixo exactament amb l’afirmació de que existeix «… un increment progressiu en les darreres dècades tant en la prevalença com en la incidència de problemes en salut mental.» Més aviat que l’evolució epidemiològica que ha acompanyat a la desaparició de moltes malalties infantils, especialment de les infeccioses i la reducció de les malformacions, ha deixat en evidència tot un seguit de situacions fins ara desateses.

Per això és d’especial interés aportar recursos de coneixement als pediatres clínics, especialment als dedicats a l’Atenció Primària.

Els apartats: Pràctica basada en sistemes per millorar la base organitzativa i econòmica de l’assistència, i també la pràctica clínica, La difícil (però ineludible) tasca de la prevenció, Identificació: delimitació de la demanda i morbiditat oculta, dibuixen el panorama i ofereixen recursos pels professionals. Una bibliografia selecta i, alhora, extensa, ajuda el discurs.

Lectura tranquil·la molt recomanable.

X. Allué (Editor)

 

Traducción simple al español:

Hace unas semanas, en la revista Pediatría Catalana se publicaba un artículo de revisión con el título: Pediatría y salud mental infantojuvenil: claves para mejorar en el abordaje de los pacientes, del que son autores Montse Esquerda, Anna Castan, Vanessa Pera, Josep Anton Pérez y Josep Pifarré, desde el Hospital San Juan de Dios de Lleida. Presentan una elegante exposición de la necesidad de que los médicos dedicados al cuidado de niños se acerquen a los problemas de salud mental infantil, su detección y tratamiento, por la enorme importancia que tienen.

No coincido exactamente con la afirmación de que existe «… un incremento progresivo en las últimas décadas tanto en la prevalencia como en la incidencia de problemas en salud mental.» Más bien que la evolución epidemiológica que ha acompañado a la desaparición de muchas enfermedades infantiles, especialmente de las infecciosas y la reducción de las malformaciones, ha dejado en evidencia una serie de situaciones hasta ahora desatendidas.

Por ello es de especial interés aportar recursos de conocimiento a los pediatras clínicos, especialmente los dedicados a la Atención Primaria.

Los apartados: Práctica basada en sistemas para mejorar la base organizativa y económica de la asistencia, así como la práctica clínica, La difícil (pero ineludible) tarea de la prevención, Identificación: delimitación de la demanda y morbilidad oculta, dibujan el panorama y ofrecen recursos para los profesionales. Una bibliografía selecta y, al mismo tiempo, extensa, ayuda el discurso.

Lectura reposada muy recomendable.

 

Esquerda M, Castan A, Pera V, Pérez JA, Pifarré J. Pediatria i salut mental infantojuvenil: claus per millorar en l’abordatge dels pacients. Pediatr Catalana. 2018;78(2):59-66.

Ergonomia en la consulta, y algo más

Por una vez vamos a dejar de hablar de nuestros pacientes y vamos a dedicar este post a nosotros mismos. Hace poco, en mi Colegio de Médicos, un vocal de Atención Primaria expresó por escrito sus quejas sobre la estructura y decoración de su lugar de trabajo. Una profesional sensible, vocal de Atención Primaria Rural en la corporación, con dedicación larga como facultativo y también como representante de un colectivo en la publicación se preguntaba que, con toda su dedicación a la salud de quienes tiene encomendados, quién se cuidaba de ella.  Que quien se ocupaba de su salud teniendo en cuenta la carga asistencial, el estrés laboral añadido e, incluso, la distribución del mobiliario de su consulta y la ergonomia de su lugar de trabajo. Describía la caprichosa irregularidad de la puerta de acceso, de la instalación de los mínimos accesorios como el tensiómetro o el otoscopio, la desprotegida pantalla del ordenador, la antiergonómica silla de trabajo o la escasa iluminación natural y artificial. Sobre esos aspectos estructurales establecía su queja genérica del escaso cuidado en la arquitectura y decoración de los Centros de salud en general y del suyo en particular, incluyendo los de más reciente construcción.

Una consulta es un sitio de paso, o una celda para toda la vida, según se adapte uno al esfuerzo cotidiano del ejercicio profesional. Pedirle a un profesional esquisiteces diagnósticas con la limitaciones de tiempo para las consultas resulta abusivo. Si además el espacio se aleja del mínimo confort para la eficacia, las dificultades aumentan. Tiempo y espacio son siempre magnitudes determinantes.

En el penúltimo Centro de salud en el que he ejercido, las consultas de Pediatría estaban ubicadas en un anexo del edificio principal construido por el ensamblamiento de seis contenedores metálicos, de los que abundan en las terminales ferroviarias o los puertos comerciales. Pintandos de un blanco mortecino, les habían abierto una ventana en un extremo y el portón se había substituido por una puerta convecional con un marco para cubrir el resto del hueco. Como tal contenedor metálico, sin aislamiento alguno, la temperatura interior estaba directamente relacionada con el exterior: frío en invierno y calor insoportable en verano, cuando el sol pegaba directo en la chapa del techo. Techo que, cuando llovía, hacía del tamborileo de las gotas de agua una cacofonia que impedía las conversaciones. El espacio entre los seis contenedores, tres y tres, que servía de sala de espera, lo cubría una techumbre precaria que dejaba colar el agua de lluvia hasta formar un charco infranqueable en el punto de unión de los contendores con el edificio principal. Todo ello fruto de la solución imaginativa de unos servicios técnicos de la institución con una idea de provisionalidad, en espera de soluciones más definitivas. Claro que eso fue en 1996!!! Y allí sigue. No estamos hablando de Nigeria o Gabón, ni del reconstruido Iraq o la ahora pacífica Botswana, ni de Guatemala: esto pasa en una comunidad autónoma española con un GNP per capita de más de 33.818$ anuales y un Servicio Nacional de Salud que, dicen, es de los mejores del mundo.

Pues desde una situación parecida, mi estimada Vocal de AP, después de publicar su lamento en una revista profesional, fue llamada a capítulo por los directivos de AP de los que dependía y amenzada con las penas del infierno si no publicaba una rectificación, retractándose de lo dicho en el mismo medio. Pues sí, así las gastan. Voy a ahorrarme los calificativos, entre otras cosas porque desde hace un tiempo, la saturación de adjetivos calificativos en forma de denuestos que campean por todas las publicaciones de los medios, radio, TV, tertulias o periódicos, no lo aconseja. Lo más suave que le dedican a uno, diga lo que diga, es tildarlo de «supremacista-nazi-genocida» y eso sin saber quién era Heinrich Himmler a la hora del desayuno. Si digo que los directivos de AP son, simplemente, unos imbéciles, no es un insulto: es un diagnóstico (DSM-5 319.0).

La vocal de AP concluye su modesta y personal opinión con un deseo: «…Quiero trabajar con comodidad para poder dar una medicina de calidad«.

Bueno, pues ahí lo dejo. La Pediatría social social también necesita que seamos combativos y pidamos las más que merecidas mejoras que nuestros pacientes y nosotros mismos nos merecemos. Y que la sangre de la incuria y la incompetencia, como en la maldición biblica, caiga sobre las cabezas de los directivos insensibles y las cabezas de sus hijos por siempre jamás. A ver si se atreven conmigo, como con mi colega. Aquí les espero.

 

X. Allué (Editor)

A vueltas con las Urgencias Pediátricas

Este martes pasado, nuestros esforzados colegas del blog Pediatría Basada en Pruebas, en vez ( o además) de irse de verbena,  publican la noticia comentada de que el Grupo de Trabajo de Educación para la Salud de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha creado un Programa de Educación Para la Salud sobre el Uso Racional de las Urgencias Pediátricas. Se trata de un Programa educativo que consta de seis sesiones y está diseñado para ser implementado en los Centros de Atención Primaria.

Mi enhorabuena por el esfuerzo y la dedicación. Todos los esfuerzos que se hagan para educar a la población, las familias y los niños deben ser aplaudidos.
Pero me temo que, una vez más, yerra el tiro y me permito augurar escasos resultados. Llevó más de veinte años diciéndolo y hasta escribí un librito sobre eso (ALLUE X, Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas. Factores socioculturales de la demanda de urgencias pediátricas. Mira Editores, Zaragoza, 1999. ISBN 84-89859-55-8)
En vez de reprimir la demanda, que parece en la línea de los «recortes» de estos gobiernos a los que les sobran los enfermos, lo prudente es adecuar la oferta. A Urgencias acude todo aquel que no quiere esperar. Da igual que sea algo grave o una simpleza. En mi anecdotario, de miles de situaciones, se incluye el de la madre que trajo el niño «porque le parecía que por la tarde iba a tener fiebre«. Y eso más que sea mejor prevenir que curar es prevenir antes de ni se sueñe en enfermar…

Pues se trata de abrirles una puerta de asistencia primaria espontánea, con recursos asistenciales elementales pero eficaces. «Fast-tracking» era el término. Un adecuado sistema de triaje y una asignación prudente de personal con alto grado de dedicación que estén dispuestos a entender que la demanda tiene una origen y significado social y no necesariamente biológico. Así se mejorará la asistencia, se evitaran frustraciones a los profesionales y hasta es posible que se ahorre dinero.

Ya lo hemos explicado más veces. No es un problema nuevo. Hace 166 años los médicos ya se quejaban de los «abusos» de los pacientes.  (HODGSON J, The genteel outpatient abuse at the public charities. Lancet  1849, ii, 705)
Lo demás es ponerle puertas al campo. Y favorecer la autoatención, no siempre aconsejable.
No os fiéis de los gobiernos: lo que quieren es que los pacientes desaparezcan, que se queden en su casa y no den la lata ni gasten. A ver si esto de la sanidad se acaba (sic!). Y usar el dinero de la sanidad para otras cosas.

X. Allué (Editor)

Un Centro de Atención Primaria de Pediatria o un experimento fallido

Donde vivo he sido testigo, desde la barrera de la jubilación no deseada, de un experimento asistencial al que aún no le veo sentido:
la creación de un Centro de Asistencia Primaria que acoge a todos los pediatras del centro de mi ciudad y, además, las Consultas Externas del Hospital de referencia. Está por ver si es una chapuza institucional, enraizada en pequeñas peleas corporativas de las entidades proveedoras de asistencia sanitaria de la ciudad, o por fortuna pueda llegar a ser una experiencia positiva.

Como es un poco largo, para los que les interese dejo aquí el enlace donde se relata la situación (en español):

http://xallue.blogspot.com.es/2013/11/un-centro-de-atencion-primaria-de.html

X. Allué