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Urgencias y padres
Uno de los aspectos sociales de la Urgencias Pediátricas tiene que ver con compartir la experiencia de la visita a Urgencias con los padres. En la mayor parte de las ocasiones la presencia de padre, madre o acompañante–con frecuencia creciente los abuelos–es constante. Es la norma, o lo normal. Pero en muchos centros, cuando se trata de realizar algún procedimiento invasivo, aunque sea una simple punción venosa para extracción de muestras sanguíneas, se suele invitar a los padres a salir de la dependencia o del box.
En la reciente reunión de la SEUP celebrada aquí cerca (Sitges 2018) se ha tratado el tema con apreciaciones diversas. Gradualmente se va imponiendo la idea de que los padres deben estar presentes en todo momento. En mi recuerdo figura el (prácticamente) secuestro de los niños para la realización de exploraciones o pruebas en las viejas Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona, generalmente motivado por las prácticas radiológicas con pantalla. Tan peculiar actitud pretendía evitar radiaciones a los acompañantes, mientras que el personal, médicos y enfermeras, realizaban las exploraciones sin ninguna protección!! Que nuestras médulas óseas hayan sobrevivido intactas tanto tiempo forma parte de los milagros de la ciencia. O quizá de los de la Historia de la Ciencia. Y con ello recordar unos cuantos incidentes que, con la ausencia de los padres, fueron de difícil negociación posterior.
La participación de la familia, de los padres, de los niños durante el proceso asistencial es siempre recomendable, sea la que sea la edad del menor, desde el período neonatal hasta la adolescencia. En contadas ocasiones o circunstancias puede ser desaconsejable por motivos diversos. En tales situaciones es muy conveniente llegar a un acuerdo o consentimiento explícito, con todas las explicaciones que puedan ser necesarias. Es parte de los derechos tanto de los niños como de sus familias.
Item mas:
En la cola de la supuesta falta de pediatras para la asistencia infantil en España, suena de nuevo la alarma de la cobertura de las urgencias infantiles por profesionales cualificados. A mi entender, la cualificación tiene que ver más y principalmente con las actitudes que con las aptitudes. La constante atención a la negociación con las familias y el respeto a los derechos de los menores tienen que formar parte de la formación del personal que atiende niños.
X. Allué (Editor)
A vueltas con las Urgencias Pediátricas
Este martes pasado, nuestros esforzados colegas del blog Pediatría Basada en Pruebas, en vez ( o además) de irse de verbena, publican la noticia comentada de que el Grupo de Trabajo de Educación para la Salud de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha creado un Programa de Educación Para la Salud sobre el Uso Racional de las Urgencias Pediátricas. Se trata de un Programa educativo que consta de seis sesiones y está diseñado para ser implementado en los Centros de Atención Primaria.
Mi enhorabuena por el esfuerzo y la dedicación. Todos los esfuerzos que se hagan para educar a la población, las familias y los niños deben ser aplaudidos.
Pero me temo que, una vez más, yerra el tiro y me permito augurar escasos resultados. Llevó más de veinte años diciéndolo y hasta escribí un librito sobre eso (ALLUE X, Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas. Factores socioculturales de la demanda de urgencias pediátricas. Mira Editores, Zaragoza, 1999. ISBN 84-89859-55-8)
En vez de reprimir la demanda, que parece en la línea de los «recortes» de estos gobiernos a los que les sobran los enfermos, lo prudente es adecuar la oferta. A Urgencias acude todo aquel que no quiere esperar. Da igual que sea algo grave o una simpleza. En mi anecdotario, de miles de situaciones, se incluye el de la madre que trajo el niño «porque le parecía que por la tarde iba a tener fiebre«. Y eso más que sea mejor prevenir que curar es prevenir antes de ni se sueñe en enfermar…
Pues se trata de abrirles una puerta de asistencia primaria espontánea, con recursos asistenciales elementales pero eficaces. «Fast-tracking» era el término. Un adecuado sistema de triaje y una asignación prudente de personal con alto grado de dedicación que estén dispuestos a entender que la demanda tiene una origen y significado social y no necesariamente biológico. Así se mejorará la asistencia, se evitaran frustraciones a los profesionales y hasta es posible que se ahorre dinero.
Ya lo hemos explicado más veces. No es un problema nuevo. Hace 166 años los médicos ya se quejaban de los «abusos» de los pacientes. (HODGSON J, The genteel outpatient abuse at the public charities. Lancet 1849, ii, 705)
Lo demás es ponerle puertas al campo. Y favorecer la autoatención, no siempre aconsejable.
No os fiéis de los gobiernos: lo que quieren es que los pacientes desaparezcan, que se queden en su casa y no den la lata ni gasten. A ver si esto de la sanidad se acaba (sic!). Y usar el dinero de la sanidad para otras cosas.
X. Allué (Editor)
El buen y el mal uso de la asistencia sanitaria
El Dr Rodriguez Sendín opina, puesto que obviamente se trata de una opinión, que 1: existe gente que hacen mal uso de la asistencia sanitaria; 2: que no se hace nada por evitarlo y 3: en vista de lo cual esos ciudadanos deben ser perseguidos y sancionados. Ya hemos dicho antes que las opiniones son como el culo: todo el mundo tiene una, o uno. Y por ello, no vamos a negarle al ilustre doctor que exponga la suya.
Sin embargo, no es una opinión única. Hay bastantes personas que opinan lo mismo y aportan anécdotas de conocidos o de salas de espera. Lo mismo que algunos facultativos y trabajadores sanitarios que, más o menos agobiados por su tarea, repiten la mantra de que la gente abusa. Por otro lado, parece como si este tema tenga algo de viejuno. Algo de un pasado, reciente, pero pasado.
Personalmente el tema me ha ocupado en el pasado. Hace casi veinte años escribí una tesis doctoral con la experiencia de servicios de urgencias con el subtítulo de Factores Socioculturales En La Oferta y La Demanda de Las Urgencias Pediátricas que luego se publicó como libro «Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas», todavía disponible en Amazon ( o, si alguien está muy interesado, se lo puedo proporcionar). La tesis es que la demanda y la oferta de los servicios de urgencias es más dependiente de factores sociales que de ninguna otra cosa.
Resumiendo, la gente va a Urgencias principalmente porque está abiertas. Disponibles. 24 horas al día. 365 días al años y 366 los años bisiestos. Mientras que el resto del sistema asistencial suele abrir de 08.00 a 20.00 y sólo de lunes a viernes. O sea que de las 168 horas de la semana, solo 6o, es decir el 35% del tiempo, los servicios asistenciales de Atención Primaria permanecen abiertos. El otro 65% sólo hay abiertos los servicios de Urgencias. Sobre todos las larguísimas otras 60 horas seguidas que van desde la tarde del viernes a la mañana del lunes.
Después hay mil razones más, desde la demora que representa la programación de las consultas en Atención Primaria hasta el prestigio de los hospitales como centro de atención. Desde la conveniencia horaria para quienes dependen de horarios laborales, hasta la hipocondría multidemandante de algunos pacientes.
Ya hace tiempo que los hospitales han adoptado sistemas de triaje para facilitar la asistencia en los servicios de urgencias y, los más modernos, han adaptado sus estructuras físicas a la demanda que van recibiendo.
También van mejorando los sistema de información y citas para evitar que los pacientes se olviden de recoger sus análisis o pruebas complementarias o de su presencia en las listas de espera, aspectos que también preocupan al Dr. Rodriguez Sendín en su cruzada de lucha contra en mal uso de la asistencia.
En mi experiencia casi todo ello debe solucionarse con los propios recursos del sistema y no multando a nadie.
En todo caso, quien tiene la responsabilidad de canalizar los flujos asistenciales y la optimización de su utilización es el propio sistema sanitario. Con previsión y organización. Con conocimiento y buena comunicación. Las medidas represivas no son más que una muestra de incapacidad, impotencia e inoperancia. Mal rollo.
Antes de acabar de escribir esta entrada ya he tenido oportunidad de escuchar, en diferentes emisoras de radio, unas cuantas críticas serias (de periodistas, tertulianos y, también, de presidentes de colegios de médicos y representantes sindicales) a las opiniones del señor presidente del Consejo General de Colegios de Médicos. No creo que con ello se vaya a zanjar la cuestión, así que en subsiguientes entradas seguiremos tratando el tema.
X. Allué (Editor)
Weekend
Hace más de 20 años, cuando muchos de los abnegados médicos y enfermeras de los servicios de urgencias ni siquiera pensaban que algún día serían profesionales, ya era evidente que los fines de semana los servicios de Urgencias de los hospitales se sobrecargan de trabajo. Sobre todo en invierno. Hace más de 20 años, bastantes más, que Michael Crichton escribió un guión para lo luego fue la serie «E.R.» y que Steven Spielberg comenzase a planear la aclamada serie televisiva. En varios episodios se comenta la actividad aumentada los fines de semana.
Pues los fines de semana se acumulan los pacientes por una variedad de razones pero, principalmente, por razones del ámbito social. Porque no nos vamos a creer que los viernes, los sábados o los domingos ponen a la gente más enferma.
La justificación habitual, en este pais que tiene servicios sanitarios públicos y cobertura universal, es que los fines de semana los servicios asistenciales, los centros de salud, no están abiertos o los pacientes no esperan encontrar a sus médicos de cabecera. Ultimamente, con la reorganización de muchos centros de salud de manera que la actividad se programa y los pacientes deben solicitar una cita previa, mucha gente no se adapata ni desea esperar la cita y acuden a los servicios de Urgencias de los hospitales donde, por razones de las disposiciones legales, les van a atender.
Pero en lo que respecta a la atención pediátrica, la atención a los niños enfermos, nuestra experiencia indica que las razones estan en la organización social de las jornadas semanales. Mientras que la atención gratuita no contiene elementos disuasorios en el uso de las Urgencias, la decisión de acudir al hospital se toma directamente en el domicilio y por parte de la familia autonomamente.
Sin pretender pontificar ni imponer una opinión, el contexto que observamos es que:
1. Los fines de semana comprenden un largo período de tiempo de toda la semana: 60 horas desde la tarde del viernes hasta la mañana del lunes, más de un tercio del tiempo semanal
2. Durante el fin de semana la familia permanece junta en el domicilio, con exposicion continua al estrés de tener un niño enfermo. Los días laborables uno o los dos miembros de la pareja, los padres, pueden estar ausentes en sus ocupaciones laborales.
3. Durante el fin de semana la familia tiene una disposición total para desplazarse, al hospital o donde sea, al no existir obligaciones laborales.
4. El habitual destino del tiempo del fin de semana que es el ocio y el descanso se ve distorsionado por al enfermedad de un niño.
5. El retorno a la actividad laboral el lunes por la mañana se puede ver alterado si el proceso de la enfermedad del niño no mejora y esa falta de mejoría puede adscribirse a la falta de atención médica.
Todo ello motivo más que suficiente para que la decisión de acudir a urgencias se materialice. Que la familia decida acudir al centro de salud o al hospital esta sometida a razones de conveniencia y el grado de confianza que la estructura hospitalaria ofrece. Esta confianza es también social porque muchos padres son conscientes de que en el hospital seran muy probablemente atendidos por médicos en formación (residentes) mientras que en el centro de salud probablemente las urgencias las atienda un facultativo en ejercicio y titulado.
Así va a seguir. La demanda de Urgencias en los fines de semana no dependen ni de la enfermedad de los niños ni de la organización del sistema sanitario y sus profesionales, sino de lo que sucede en la casa de la familia y la organización del tiempo de ocio y descanso versus las jornadas laborales.
X. Allué (Editor)
(Acabo de hablar–domingo por la tarde–con mi hospital y me dicen que están bastante tranquilos. Pero que las urgencias de adultos están colapsadas. No extraña: durante los fines de semana los servicios de adultos dan muy pocas altas y el hospital se llena. Y las Urgencias se colapsa… pero eso es harina de un costal distinto)
La parte social de las urgencias pediátricas
Esta semana pasada entraron en funcionamiento las nuevas instalaciones de Urgencias del Servicio de Pediatría del Hospital Joan XXIII, que es donde este editor trabaja. Con ello se completa un proyecto de hace más de cinco años de dotar de un espacio adecuado a una parte de la asistencia sanitaria que cuenta con una notable demanda y aceptación de la ciudadanía.
En los últimos 30 años el personal sanitario de los servicios de Pediatría y Cirugía Pediátrica han atendido casi medio millón de pacientes. Medio millón de padres han confiado en nosotros la salud y el bienestar de sus hijos en circunstancias más o menos agudas o urgentes. Y, a mi entender, padres y profesionales están satisfechos de la atención dispensada.
Sin embargo, la utilización de los servicios de Urgencias de los hospitales es de vez en cuando cuestionada como inadecuada. Lo hemos visto escrito varias veces y desde distintos foros. Y desde hace tiempo, por lo menos desde que lo publicó el doctor Hodgson(1) en el Lancet en 1848!!!. Si es un fenómeno que tiene un histórico de ciento sesenta años es que ya ha adquirido carta de naturaleza: Al modesto entender de éste editor, lo normal desde hace siglo y medio es que la gente, cuando cree que lo necesita, acuda a Urgencias. Aquí y ahora, en el Londres brumoso de la Inglaterra victoriana, en el Cook County Hospital de Chicago, o en el Abul el Reesh Hospital en el Cairo, la gente lleva sus hijos a Urgencias más por motivos sociales que estrictamente médicos (2), cosa que describimos en detalle hace ya un tiempo.
En el caso de las urgencias pediátricas se ha argumentado que muchas son “banales” o de baja complejidad, susceptibles de ser atendidas en otros ámbitos o niveles asistenciales. Eso es cierto. Lo que ocurre es que sabemos que son “banales” o los etiquetamos de tales DESPUÉS de que los niños ha sido atendidos o visitados. O sea que hay que verlos a todos. Si algún administrador o político sanitario se ve legitimado para decirle a cada padre que acude a Urgencias que se vaya a otro sitio, le agradeceré que me acompañe en la guardia del domingo por la noche.
(1).- HODGSON J, The genteel outpatient abuse at the public charities. Lancet 1849, ii, 705
(2).- ALLUE X, Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas. Factores socioculturales de la demanda de urgencias pediátricas. Mira Editores, Zaragoza, 1999. (ISBN 84-89859-55-8)
X. Allué (Editor)
(Por cierto: el más guapo de Urgencias es el pediatra….:-))
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