Lecciones de Anatomía…social: el istmo de las fauces

Desde que lo oí por primera vez, lo del istmo de las fauces me resultó como un lugar extraordinario, mítico, y hasta feroz. El istmo de las fauces suena como el paso de Natersa, la puerta de Tanhauser o las del propio infierno: un lugar de fantasía medieval, gótica, terrible, al que atravesar con dificultades. Peor que los estrechos de Scilla y Caribdis…

Pero el istmo de las fauces es un lugar anatómico conformado por los pilares amigdalares, cuando la boca da paso a la faringe: la garganta, el «gargamalló» en catalán. Habitualmente paso franco del aire de la respiración y de los alimentos.

Hace poco se preguntaba «El médico de mi hijo», Jesús Martínez Alvarez: «¿Por qué les preocupa a los padres tanto la garganta?» y se respondía a si mismo diciendo que  es «porque la garganta la ven». Cierto. Pero mi respuesta de antropólogo médico ha sido que, probablemente, por un miedo atávico, retenido en la mente colectiva. Miedo al «garrotillo», miedo a las amigdalitis estreptocócicas, a la angina o las anginas más o menos ominosas.

Como tantos pediatras, durante años los depresores de lengua de madera han figurado como parte de mi equipo standard de exploración. Mi padre, pediatra de la primera mitad del siglo pasado, diseñó e hizo construir un depresor de acero inoxidable provisto de unas abrazaderas que albergaban una linterna y que tenía un mango que permitía manejarlo con una sola mano como si fuera una pistola. Algo parecido a un laringoscopio convencional. Muy útil en sus manos. Ahora se lleva usar la linterna del móvil y un poco de persuasión.

No creo que hay dejado de mirarle la garganta a ninguno de los miles de niños que he explorado en mi largo periplo profesional. Con la experiencia aprendí a dejar esa exploración para el final para evitar llantos y pataleos, habituales en los preescolares cuando alguien quiere meterles algo en la boca y provocarles arcadas. También aprendí que a los niños que han sido atendidos anteriormente por pediatras expertos es mucho más fácil mirarles la garganta dejando que ellos sujeten el «palito» y pidiéndoles que, simplemente, abran la boca y digan «Aaaah!».

Mi mencionado largo periplo profesional me dio la oportunidad de ver anginas diftéricas, con las ominosas placas casi cerrando el paso del aire, varios cientos de amigdalitis que probaron ser estreptocócicas y muchísimo más, miles, de faringitis con exudados de origen viral. Seguro que la mayoría de la gente ni siquiera ha oído hablar de la difteria, aunque queda un recuerdo de que algo que afecta a la garganta puede ser peligroso en los niños.

Pero el «lore«, el conocimiento popular está, sobre todo, en que cuando en las amígdalas hay placas de exudado, los médicos recetan antibióticos. Y los antibióticos quieren decir eficacia. Una buena parte de la antibioticoterapia innecesaria la han motivado los exudados faríngeos. Y la consecuencia es la creciente resistencia bacteriana a los antibióticos.

En algún punto de mi formación, mi bacteriólogo favorito me convenció de que, en la garganta, en el istmo de las fauces, hay una abundante y rica flora bacteriana, toda ella saprofita y, por tanto, inocua. Las excepciones son el mencionado Estreptococo β-hemolitico Tipo A, el también referido Bacilo Difterico (Corynebacterium diphtheriae)y luego ya los mucho más raros como las antiguas Pasteurelas, de la peste (Yersinia pestis) y la Turalenseis (Francisella tularensis). Y el gonococo (Neisseria gonorrhoeae). Todo lo demás, aunque estén presentes en los cultivos faríngeos (Haemophilus, Pneumococos, etc.) no deben considerarse como responsables de patología faríngea, de anginas.

Como difteria hay poca (no debiera haber ninguna) y la peste también es rara, lo suyo es hacer un strep-test y solo si es positivo pensar en el tratamiento antibiótico.

Socialmente hay que desactivar el istmo de las fauces como el ominoso pasadizo y puerta de las infecciones. Aunque pique la garganta.

X. Allué (Editor)

 

Muere el niño de Olot afectado de difteria

Reproducimos el texto de la noticia en La Vanguardia

El niño de 6 años de Olot afectado de difteria, el primer caso detectado en Catalunya en 32 años, ha muerto esta madrugada en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, según han informado fuentes del centro. El menor no ha podido recuperarse de los daños causados por la enfermedad que contrajo a finales de mayo.

Tenía afectadas las funciones respiratorias, cardíacas y renales por la toxina de la difteria, y necesitaba respiración asistida, estaba conectado a un riñón artificial y llevaba varios días con circulación extracorpórea.

El pequeño, que no había sido vacunado, comenzó a notar síntomas el 25 de mayo pero no fue sometido a pruebas específicas hasta cuatro días después. Una vez confirmada la presencia de la bacteria en su organismo, fue trasladado, en estado crítico, desde Olot a la Vall d’Hebron.

La falta de medicamentos obligó al hospital a buscar por toda Europa la antitoxina diftérica, que finalmente llegó procedente de Francia. La difteria, una enfermedad infecciosa causada por una toxina que produce la bacteria Corynebacterium diphtheriae y que se contagia básicamente por vía respiratoria, no circula en el territorio español desde hace decenios y la vacunación es superior al 90%.

Con la aparición de este caso, sin embargo, la Generalitat monitorizó a «entre 100 y 150 personas» que estuvieron en contacto con el niño. En las escuelas de Olot, por ejemplo, había 47 niños sin vacunar.

Suponemos que habrá una lluvia de comentarios en todos los medios.

Desde aquí, además de lamentar el desenlace, sólo nos atrevemos a recordar que las enfermedades que son prevenibles mediante vacunas pueden ser mortales en su ausencia. Lo fueron durante milenios, plagas que mataron millones de niños y adultos. No debería haber marcha atrás en la prevención de enfermedades transmisibles.

X. Allué (Editor)

MERS-CoV, los factores sociales de las infecciones emergentes

En estos días se ha informado de nuevos casos de la infección producida por coronavirus causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (Middle East Respiratory Syndrome), uno mortal en Alemania y otros varios en la República de Corea.

La infección por coronavirus es un mal asunto, con hasta un 50% de mortalidad en adultos con patología asociada. Hace unos meses se publicaron los primeros casos en niños. Cierto que algunos informes relatan que los niños, a diferencia de los adultos, se suelen recuperar con facilidad.

La transmisión de la infección entre humanos requiere un contacto próximo y de alguna forma continuado. En general, el coronavirus es una agente del que son portadores los camellos y que salta de especie. Por tanto requiere el contacto con ese tipo de ganado que es común en zonas de Oriente Medio y Africa. Las noticias de camellos «españoles» portadores de anticuerpos de Coronavirus se refieren a dromedarios de las Islas Canarias.

Todo esto puede resultar más o menos exótico. Uno no se imagina a las familias de Villafría (Burgos), de CiudadRodrigo (Salamanca) o de Requena (Valencia) por citar sitios que he visitado recientemente en la península, y a sus pediatras, incluyendo el MERS-CoV entre sus preocupaciones. Pero también he visitado Maspalomas (GC), Madrid y Barcelona y he estado cerca de camellos. Tampoco el pediatra de Olot (La Garrotxa, Girona) que atendía a un niño con anginas esperaba encontrar un caso de difteria.

Hoy empieza el Ramadán que se hará evidente la población musulmana por su celebración. A lo largo del año los devotos que tengan la oportunidad, cumplirán con la obligación de peregrinar a La Meca. Arabia Saudita y los Emiratos se consideran endémicos para el Coronavirus.  Varios cientos de ciudadanos y residentes españoles viajan cada mes a esos países por negocios (incluyendo a Xavi Hernández, recién fichado) o turismo.

Lo que queremos señalar es que la gente se mueve y los virus no reconocen fronteras. Son las realidades sociales de las infecciones emergentes y que la consideración sobre viajes y contactos con animales deben figurar en la anamnesis de los pacientes incluso antes de tener una sospecha.

Esa es una buena práctica.

X. Allué (Editor)

Difteria, para cuando el miedo cambie de bando

Cuando se anuncia un caso de difteria en la población de Olot (La Garrotxa, Girona) con grave evolución e ingreso en la UCI del Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona, se disparan todas las alarmas. Hacía treinta años que no se producía un caso. Evidentemente se trata de un niño no vacunado.

Para cuando empecé a estudiar Medicina,  la difteria en epidemia me era conocida por la novela de Luisa Forellad «Siempre en capilla», ganadora del premio Nadal de 1953. Ello incluía la polémica sobre la personalidad de la autora desatada en los círculos culturales de Barcelona en los años 50. Una epidemia de difteria a finales del siglo XIX en un suburbio de Londres y la lucha por conseguir una antitoxina configuraban una situación enormemente dramática.

La vacuna de la difteria era obligatoria en España desde 1943, el año en que yo nací. Obligatoria en el sentido de muchas otras obligaciones en un período histórico no democrático. Mi padre, pediatra, me vacunó cumplidamente a partir del verano de ese año, según pude comprobar en un, largo tiempo extraviado, calendario vacunal. Como al año siguiente me vacunó de viruela. De esto tengo el testimonio de una hermosa cicatriz ovalada todavía visible en mi brazo izquierdo. Tuve esa fortuna.

Personalmente, mi sorpresa es que los médicos que han atendido al niño hayan sido capaces de precisar el diagnóstico. Y con ella mi respeto y consideración a su agudeza diagnóstica y precisión procedimental. Creo que se puede afirmar que la inmensa mayoría de los médicos que actualmente atiende niños en este país nunca vieron un caso de difteria. Mi experiencia personal viene ligada a mi edad. Los primeros casos de difteria que tuve oportunidad de ver eran de cuando la tremenda situación de precariedad social acumulaba un considerable contingente de población en barracas en la periferia de Barcelona en los años 60 del siglo pasado. Esta población, en su mayoría procedente de zonas rurales del sur de España, tenía un estado vacunal deplorable, entre otras tremendas deficiencias sanitarias.

Los casos de difteria que vi, en el servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Clínico de Barcelona tuvieron una evolución variable. Recuerdo distintivamente al Dr. Gregorio Peguero llevando a cabo una traqueotomía en la sala de curas del servicio, con un notable dramatismo añadido. La traqueotomía formaba parte de los recursos terapéuticos en los casos de oclusión de la vía aérea a que conduce la infección diftérica. Me llevó un tiempo comprobar que, con una mínima habilidad, una intubación endotraqueal por la boca puede solventar el problema sin echar mano del bisturí.

Las características clínicas de la difteria están ampliamente descritas en la literatura científica y académica. Pero hace falta pensar en ella, especialmente en ausencia de una situación epidémica. El diagnóstico lo confirma un cultivo faríngeo. Hay que recordar que la faringe alberga una multitud de microrganismos que deben considerarse flora saprofita, inocua. De hecho los únicos agentes bacterianos causantes de faringitis serían, además del ubicuo Estreptococo β hemolitico tipo A, el S. viridans y el Corynebacterium difteriae, las pasteurellas (pestis y turalensis), y el gonococo. El Mycoplasma y la Bordetella pertussis son también patógenos en la garganta pero no causan faringitis.

La evolución sin tratamiento lleva a un progreso de la infección incluso más allá del istmo de las fauces con la formación de membranas purulentas que ocluyen la vía aérea. Además la miocarditis tóxica acompaña a la mayoría de los casos fatales, que no son pocos. Cuando la caída de la Unión soviética y el desmembramiento de la URSS y el desorden subsiguiente, produjo un desabastecimiento de vacunas, se desencadenó una epidemia de difteria que causó 150.000 víctimas y más de 4000 muertes.

Para tratar el caso diagnosticado en Cataluña ha hecho falta recurrir a los stocks de antitoxina diftérica disponibles en la Federación Rusa, ya que en el entorno de la Unión Europea eran inexistentes.

Quizá es hora que el miedo cambie de bando. Se da por entendido que el empleo de las vacunas en general es fruto del miedo a padecer las enfermedades prevenibles. Prevención y prevenir son conceptos que incluyen actitudes, de una forma u otra, temerosas. Pero hace siglos del «más vale prevenir que curar». Y además de valer más, es más barato. La distancia entre el coste de la vacuna, de unos pocos céntimos y los 585 euros de cada día de hospitalización, calculando por lo bajo, en una UCI pediátrica, es considerable. Quizá también sea hora de anunciar a los antivacunas que sus decisiones son muy caras y que debería ellos afrontar su coste.

Pero es que, además, hoy es el Día Mundial de los niños víctimas de agresión, 4 de junio. Y a mi mi me falta muy poco para considerar que privar a un niño de protección, de una protección eficaz como son las vacunas, es una agresión sin paliativos a sus derechos a la integridad física y a la supervivencia. No vacunar a un niño no es tratarlo bien, como a todos los demás. Es tratarlo mal: una forma de maltrato. Y eso es un delito de omisión de asistencia a un menor, perseguible de oficio.

A mi los padres antivacunas me merecen escaso respeto. Sus argumentos son erróneos y falaces, su composición social de entre las clases más privilegiadas en educación y medios económicos, sus posturas próximas al pijerío insolidario, sus principios socio-religiosos en el borde del sectarismo. Unos incoherentes que se abrochan el cinturón de seguridad de sus automóviles e instalan programas antivirus en sus ordenadores personales, pero privan a sus hijos del derecho a protegerse de males indeseables. Me va a costar muy poco al próximo padre que se manifieste antivacunas y su hijo enferme de algo evitable, llevarlo ante el juez.

X. Allué (editor)